СТРЕСС-ЭХОКГ
ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ
Хронический коронарый синдром (ESC-2019)
►Классификация ИБС ▼
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
2. Стенокардия:
2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса)
2.2. Нестабильная стенокардия:
- Впервые возникшая стенокардия
- Прогрессирующая стенокардия напряжения
- Ангиоспастическая стенокардия
- Ранняя постинфарктная стенокардия
- Ранняя послеоперационная стенокардия
3. Безболевая ишемия миокарда
4. Инфаркт миокарда:
- с зубцом Q – QMI
- без зубца Q - NQMI
5. Постинфарктный кардиосклероз.
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
7. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).
►Классификация степени тяжести стенокардии, предложенная Канадским сердечно-сосудистым обществом▼
I ФК - Стенокардия при выраженной нагрузке. Приступ стенокардии развивается в результате интенсивной, или быстрой, или длительной нагрузки (ходьба или подъем по лестнице).
II ФК - Стенокардия при умеренной нагрузке. Небольшое ограничение повседневной активности, приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе или подъёме по лестнице, ходьбе или подъёме по лестнице после еды, либо в холодную или ветреную погоду, или при эмоциональном стрессе, либо только в течение нескольких часов после пробуждения, а также и при подъеме в гору, подъеме более чем на один лестничный пролет в среднем темпе и в нормальных условиях.
III ФК - Стенокардия при минимальной нагрузке. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние одного-двух кварталов или подъеме на один лестничный пролет.
IV ФК - Стенокардия покоя. Приступ стенокардии может возникнуть в покое.
►Основные характеристики стабильной ИБС (ESC-2013)▼
Патогенез. Стабильные анатомические атеросклеротические поражения и/или функциональные нарушения в эпикардиальных артериях и/или на уровне микроциркуляции
Естественное течение. Стабильные симптоматические или бессимптомные фазы, которые могут прерываться развитием ОКС
Механизмы развития ишемии миокарда.
• Фиксированные или динамические стенозы эпикардиальных коронарных артерий;
• Микрососудистая дисфункция;
• Локальный или диффузный спазм эпикардиальных коронарных артерий; Указанные выше механизмы могут сочетаться у одного и того же пациента и меняться со временем.
Клинические проявления.
Стенокардия напряжения возникает в результате:
• стенозов эпикардиальных артерий;
• микрососудистой дисфункции;
• вазоконстрикции в месте динамического стеноза;
• сочетания указанных выше факторов.
Стенокардия покоя возникает в результате:
• Вазоспазма (локального или диффузного)
• эпикардиального локального;
• эпикардиального диффузного;
• микрососудистого;
• сочетания указанных выше факторов.
Бессимптомное течение:
• в связи с отсутствием ишемии и/или дисфункции ЛЖ;
• несмотря на ишемию и/или дисфункцию ЛЖ.
Ишемическаякардиомиопатия
►Патогенез ИБС (Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский) ▼
4 основные механизмы острой или хронической коронарной недостаточности
1.Сужение проксимальных (эпикардиальных) КА атеросклеротической бляшкой с ограничением коронарного кровотока и/или его функционального резерва и невозможностью адекватного расширения венечных сосудов в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде (“фиксированный стеноз”).
2.Выраженный спазм КА (“динамический стеноз”).
3.Тромбоз КА, в том числе образование микротромбов в микроциркуляторном сосудистом русле.
4.Микроваскулярная дисфункция.
Факторы способствующих повышению потребности миокарда в кислороде:
1.увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС);
2.повышение инотропизма (сократимости) сердечной мышцы, чаще ассоциирующееся с возрастанием активности САС;
3.повышение постнагрузки и, соответственно, систолического давления в полости ЛЖ (например, при повышении АД);
4.увеличение преднагрузки и конечно-диастолического объема ЛЖ;
5.увеличение массы миокарда ЛЖ (гипертрофия сердечной мышцы).
Основными причинами повышения тонуса и спазма КА у больных ИБС являются:
1.Снижение продукции поврежденным эндотелием КА веществ, обладающих вазодилатирующими и антиагрегантными свойствами: оксида азота (NO) и простациклина PGl2.
2.Повышенная продукция поврежденным эндотелием вазоконстрикторных субстанций: ангиотензина II, эндотелина, серотонина и трмбоксана А2.
3.Активация в агрегированных тромбоцитах метаболизма арахидоновой кислоты, в результате чего повышается продукция тромбоксана А2, обладающего вазоконстрикторными всойствами.
4.Повышение активности САС и концентрация катехоламинов, опосредованное стимуляцией преимущественно α-адренергических сосудичстых рецепторов на фоне снижения числа β-рецепторов.
Реакция высвобождения биологически активных веществ из тромбоцитов и поврежденных клеток сосудов имеет 2 важных следствия:
1.Под влиянием АДФ, серотонина и адреналина резко усиливается процесс агрегации тромбоцитов.
2.Под влиянием серотонина, адреналина и др. возникает спазм поврежденного микрососуда.
Наиболее важными факторами, обеспечивающими первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, являются:
1.Число тромбоцитов в крови.
2.Фактор Виллебранда (VIII фактор свертывания), способствующий адгезии и агрегации тромбоцитов.
3.Наличие в мембранах тромбоцитов специфического рецептора (гликопротеина Ib), обеспечивающего вместе с фактором Виллебранда адгезию пластинок к коллагеновым волокнам поврежденного сосуда.
4.Наличие в мембранах активированных тромбоцитов рецепторов (гликопротеины IIb и IIIа), вступающих в специфическую реакцию с фибриногеном, которая имеет значение в формировании необратимой агрегации пластинок.
5.Нормальный синтез в тромбоцитах из арахидоновой кислоты тромбоксана А2 и простациклина.
Наиболее значимыми последствиями ишемического поражения сердечной мышцы у больных ИБС являются:
1.Нарушения энергетического обеспечения кардиомиоцитов, сопровождающиеся локальным снижением их электрической и механической активности.
2.Появление в сердечной мышце участков гибернирующего (“спящего” - находящегося в условиях хронического уменьшения коронарной перфузии) и “оглушенного” (выявляющийся после восстановления исходной перфузии тканей (реперфузии)) миокарда.
3.Диффузный атеросклеротический и очаговый постинфарктный кардиосклероз с формированием в некоторых случаях хронической аневризмы ЛЖ.
4.Прогрессирующая систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ.
5.Нарушения ритма и проводимости.
Формирование болевого ощущения при возникновении ишемии миокарда, вызванной приступом стенокардии, определяется несколькими факторами.
1.Степенью повреждения тканей и уровнем освобождения основных медиаторов боли — серотонина, гистамина, брадикинина и др.
2.Индивидуальной чувствительностью специфических болевых рецепторов — ноцицепторов, которая регулируется содержанием простагландинов, ионов К+ и Н+.
3.Содержанием в нервной системе эндогенных опиоидов (энкефалинов и эндорфинов), препятствующих высвобождению субстанции Р и проведению болевых импульсов к коре головного мозга.
4.Наличием или отсутствием нарушений нервной афферентной проводимости.
►Клиническая классификация болей в грудной клетке ▼
1.Типичная стенокардия (определеннная) - Отвечает трем из представленных критериев:
- загрудинный дискомфорт с типичными характеристиками
- спровоцированный физическим напряжением или эмоциональным стрессом
- купирующийся после отдыха или приема нитроглицерина
2.Атипичная стенокардия (вероятная) - Отвечает двум из представленных критериев
3.Неангинозная боль - Отвечает одному или ни одному из представленных критериев
►Обследование при КБС ▼
Базовые биохимические исследования
Всем пациентам рекомендовано проведение следующих анализов крови:
ОАК (включая гемоглобин) IB
Креатинин и оценку функции почек IA
Липидограмма (включая ХС-ЛНП) IA
Рекомендован скрининг для выявления СД 2 типа у пациентов с подозрением и установленным ХКС с помощью определения HbA1c и глюкозы в плазме крови натощак, а также с помощью перорального теста толерантности к глюкозе, если уровни HbA1c и глюкозы в плазме натощак оказались не достаточными IB
Оценка функции щитовидной железы рекомендуется при клиническом подозрении на нарушение функции щитовидной железы.
При клиническом подозрении на нестабильность или предположении ОКС рекомендованы повторные измерения уровня тропонина (предпочтение отдается высоко- и сверхчувствительных методам измерения) для исключения повреждения миокарда, связанного с ОКС. IA
ЭКГ покоя
ЭКГ покоя в 12 отведениях рекомендуется всем пациентам с болью в грудной клетке без явной не сердечной причиной. IC
ЭКГ покоя в 12 отведениях рекомендуется всем пациентам во время или сразу после эпизода стенокардии, предположительно указывающего на клинически нестабильную КБС. IC
Изменения сегмента ST, зарегистрированные во время наджелудочковой тахиаритмии, не могут использоваться в качестве доказательства наличия КБС. IIIC
Амбулаторный мониторинг ЭКГ
Амбулаторное мониторирование ЭКГ рекомендуется пациентам с болью в грудной клетке и предполагаемой аритмией. IC
Амбулаторное мониторирование ЭКГ, предпочтительно в 12 отведениях, должно быть рассматрено у пациентов с подозрением на вазоспастическую стенокардию. IIaC
Амбулаторное мониторирование ЭКГ не должно использоваться в качестве рутинного обследования у пациентов с подозрением на ХКС. IIIC
ЭхоКГ покоя и МРТ сердца
Трансторакальная ЭхоКГ в состоянии покоя рекомендуется всем пациентам для:
исключения альтернативных причин стенокардии;
выявления региональных нарушений движения
стенок, наводящих на мысль о наличии КБС;
измерения ФВ ЛЖ для стратификации риска;
оценки диастолической функции IB
УЗИ сонных артерий с целью выявления бляшек должно быть рассмотрено и проведено хорошо подготовленными специалистами у пациентов при подозрении на ХКС, при отсуствиии явных атеросклеротических заболеваний. IIaC
МРТ сердца может быть рассмотрено к проведению у пациентов с неоднозначными результатами ЭхоКГ. IIbC
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки рекомендуется всем пациентам с атипичными проявлениями, признаками и симптомами ХСН или подозрении на заболевания легких. IC
Использование визуализирующих методов
Неинвазивная функциональная визуализация миокардиальной ишемии (стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ, ОФЭКТ или ПЭТ) с или МСКТ-коронарография рекомендуется в качестве первоначального метода диагностики КБС у симптомных пациентов, у которых обструктивная КБС не может быть исключена на основании клинической оценки. IB
Рекомендуется, чтобы выбор исходного неинвазивного диагностического теста был сделан на основе клинической вероятности КБС и других характеристик пациента, которые влияют на возможность (характеристики, определяющие способность выполнять упражнения, вероятность хорошего качества изображения, ожидаемое облучение и риски или противопоказания) проведения теста; а также локальный опыт применения и доступность теста. IC
Рекомендуются методы функциональной визуализации ишемии миокарда, если МСКТ-коронарография не подтвердила наличие КБС с определенной точностью. IB
КАГ рекомендуется в качестве альтернативного метода для диагностики КБС у пациентов с высокой клинической вероятностью, тяжелыми симптомами, невосприимчивыми к медикаментозной терапии или типичной стенокардией высокого функционального класса и клинической оценкой, которая указывает на высокий риск развития ССС. Инвазивная функциональная оценка должна быть доступной и использоваться для оценки степени стенозов до реваскуляризации (исключение — высокая степень стеноза >90% в диаметре). IB
КАГ с возможностью инвазивной функциональной оценки кровотока должна быть рассмотрена для подтверждения КБС у пациентов с неопределенным диагнозом при неинвазивном исследовании. IIaB
МСКТ-коронарография должна быть рассмотрена как альтернатива КАГ, если результаты другого неинвазивного теста являются двусмысленными или не представляют диагностической ценности. IIaC
МСКТ-коронарография не рекомендуется при значительной коронарной кальцификации, нерегулярном сердечном ритме, выраженном ожирении, невозможности выполнять команды по задержке дыхания или любых других условиях, делающих получение изображения хорошего качества маловероятным. IIIC
Подсчет коронарного кальция с помощью компьютерной томографии не рекомендуется для выявления лиц с обструктивной КБС. IIIC
Использование стресс-ЭКГ
Стресс-ЭКГ рекомендуется для оценки толерантности к физической нагрузке, симптомов, аритмии, реакции АД и рисков ССС у отдельных групп пациентов. IC
Стресс-ЭКГ может быть рассмотрена как альтернативный метод для подтверждения или исключения КБС, когда неинвазивные методы визуализации не доступны. IIbB
Стресс-ЭКГ можно быть рассмотрена для оценки контроля симптомов и ишемии у пациентов, получающих терапию. IIbC
Стресс-ЭКГ не рекомендуется для диагностических целей у пациентов с депрессией сегмента ST ≥0,1 мВ на ЭКГ покоя или у пациентов, получающих препараты наперстянки. IIIC
Определение высокого уровня событий при различных методах исследования у пациентов с установленным ХКС
ЭКГ с нагрузкой - Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний >3% в год по шкале Duke Treadmill
ОФЭКТ или ПЭТ перфузионная томография - Площадь ишемии ≥10% миокарда левого желудочка
Стресс-ЭхоКГ - Гипокинез или акинез ≥3 из 16 сегментов при стресс-индуцированном тесте
МРТ сердца - Дефект перфузии ≥2 из 16 сегментов при стрессе-тесте или ≥3 дисфункциональных сегментов при пробе с добутамином
МСКТ-коронарография или КАГ - Трехсосудистое поражение с проксимальным стенозом, поражение ствола ЛКА или проксимальное поражение передней нисходящей артерии
Инвазивное функциональное тестирование - ФРК ≤0,8, МРК ≤0,89
Рекомендации по оценке риска
Рекомендуется стратификация риска на основании клинических данных и результатов диагностических тестов, первоначально использованных для диагностики КБС. IB
ЭхоКГ в состоянии покоя рекомендуется для оценки функции ЛЖ у всех пациентов с подозрением на КБС. IC
Стратификация риска, предпочтительно с использованием методов стресс-визуализации или МСКТ-коронарографии (если эти методы разрешены локально и доступны), или в качестве альтернативы — ЭКГ с нагрузкой (если могут быть выполнены и на ЭКГ можно выявить ишемические изменения), рекомендуется пациентам с подозрением или недавно установленным диагнозом КБС. IB
Пациентам с высоким уровнем риска по клиническим проявлениям рекомендуется применение КАГ в сочетании с инвазивным физиологическим исследованием (ФРК) для стратификации сердечно-сосудистого риска, особенно если нет адекватного ответа на медикаментозное лечение и для улучшения прогноза рассматривается реваскуляризация миокарда. IA
Пациентам с минимальными симптомами или без симптомов, принимающим медикаментозную терапию, рекомендуется проведение КАГ с инвазивным физиологическим исследованием (ФРК/МРК), когда неинвазивная стратификация риска указывает на высокий уровень риска и для улучшения прогноза рассматривается реваскуляризация миокарда. IA
КАГ с инвазивным физиологическим исследованием (ФРК) должна быть рассмотрена как метод для стратификации риска у пациентов с неубедительными или противоречивыми результатами неинвазивного тестирования. IIaB
Если МСКТ-коронарография доступна для стратификации риска, то дополнительная стресс-визуализация должна быть выполнена до направления пациента с небольшими симптомами/без симптомов на КАГ. IIaB
ЭхоКГ-оценка глобальной продольной деформации дает дополнительную информацию о ФВ ЛЖ и может использоваться для оценки уровня риска при ФВ ЛЖ >35%. IIbB
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование может быть рассмотрено для стратификации риска у пациентов со стенозом средней степени ствола ЛКА. IIbB
КАГ не рекомендуется как единственный метод оценки стратификации риска. IIIC
Рекомендации по изменению образу жизни для пациентов с ХКС
Отказ от курения - Используйте фармакологические и поведенческие стратегии, чтобы помочь пациентам бросить курить. Следует избегать пассивного курения.
Здоровая диета - Диета с высоким содержанием овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов. Ограничьте количество насыщенных жиров до <10% от общего потребления. Ограничьте потребление алкоголя до <100 г/нед. или 15 г/день.
Физическая активность - 30-60 мин умеренной физической активности большинство дней, но даже нерегулярная активность полезна.
Здоровый вес - Достижение и поддержание здорового веса (<25 кг/м2) или снижение веса за счет рекомендуемого потребления калорий и увеличения физической активности.
Другое - Прием прописанных лекарств. Сексуальная активность является низким риском для стабильных пациентов, не имеющих симптомов при низких или умеренных уровнях физической активности.
Характеристики здорового питания
Увеличение потребления фруктов и овощей (≥200 г каждый день).
35-45 г клетчатки в день, желательно из цельного зерна.
Умеренное потребление орехов (30 г в день, без соли).
1-2 порции рыбы в неделю (одна порция из жирной рыбы).
Постное мясо, нежирные молочные продукты и жидкие растительные масла.
Насыщенные жиры должны составлять менее 10% от общего потребления энергии; заменить их на полиненасыщенные жиры.
Как можно меньше употреблять транс-ненасыщенные жиры, предпочтительно не употреблять их из обработанных пищевых продуктов и их потребление должно быть <1% от общего потребления энергии.
≤5-6 г соли в день.
Если употребляете алкоголь, рекомендуется ограничить потребление до ≤100 г/нед. или <15 г/день.
Избегайте энергетически насыщенных продуктов, таких как сладкие безалкогольные напитки.
Рекомендации по изменению образа жизни
Рекомендуется изменение образа жизни в дополнение к соответствующей медикаментозной терапии. IA
Рекомендуются когнитивно-поведенческие консультирование, чтобы помочь людям добиться здорового образа жизни. IA
Кардиологическая реабилитация с применением физических упражнений рекомендуется как эффективное средство для пациентов с ХКС для поддержания здорового образа жизни и контроля над ФР. IA
Рекомендуется привлечение мультидисциплинарных специалистов (например, кардиологов, врачей общей практики, медсестер, диетологов, физиотерапевтов, психологов, фармацевтов). IA
Рекомендуется психологическое консультирование для уменьшения симптомов депрессии у пациентов с ХКС. IB
Рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа пациентов с ХКС, особенно пожилого возраста. IB
Рекомендации по применению антиишемических препаратов у пациентов с ХКС. Купирование симптомов стенокардии/ишемии (отсутствие влияния на прогноз)
Нитраты короткого действия рекомендуются для немедленного купирования приступа стенокардии. IB
Препаратами первой линии терапии для контроля ЧСС и симптомов стенокардии являются ББ и/или БКК. IA
Если симптомы стенокардии не удается успешно контролировать с помощью ББ или БКК, следует рассмотреть комбинацию ББ с ДП БКК. IIaC
В качестве первой линии терапии должна быть рассмотрена комбинация ББ и ДП БКК. IIaB
НПД должны быть рассмотрены как препараты второй линии терапии, когда начальная терапия ББ и/или НДП БКК противопоказана, плохо переносится или недостаточна для контроля симптомов стенокардии. IIaB
При назначении НПД для снижения толерантности к ним должно быть рассмотрено наличие безнитратного интервала. IIaB
Никорандил, ранолазин, ивабрадин или триметазидин должны быть рассмотрены в качестве препаратов второй линии терапии для снижения частоты приступов стенокардии и улучшения толерантности к физическим нагрузкам у пациентов, которые плохо переносят, имеют противопоказания или симптомы которых недостаточно контролируются при назначении ББ, БКК и НПД. IIaB
У пациентов с исходно низкой ЧСС и низким АД ранолазин или триметазидин могут быть рассмотрены в качестве препаратов первой линии для снижения частоты приступов стенокардии и улучшения толерантности к физической нагрузке. IIbC
У отдельных групп пациентов комбинация ББ или БКК с препаратами второй линии (ранолазин, никорандил, ивабрадин и триметазидин) может быть рассмотрена в качестве первой линии терапии с учетом ЧСС, АД и переносимости. IIbC
Нитраты не рекомендуются пациентам с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией, также не рекомендуется совместное назначение с ингибиторами фосфодиэстеразы. IIIC
Рекомендации по предотвращению ССС. Антитромботическая терапия у пациентов с ХКС и синусовым ритмом.
Аспирин 75-100 мг ежедневно рекомендуется пациентам с перенесенным ИМ или реваскуляризацией. IA
Клопидогрел 75 мг ежедневно рекомендуется в качестве альтернативы аспирину у пациентов с непереносимостью аспирина. IA
Клопидогрел в дозе 75 мг ежедневно может быть рассмотрен в качестве предпочтительной альтернативы аспирину у симптомных или бессимптомных пациентов с АПА или ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе. IIbB
Аспирин 75-100 мг ежедневно может быть рассмотрен у пациентов без ИМ или реваскуляризации в анамнезе, но с достоверно подтвержденной КБС при визуализации. IIbC
Добавление второго антитромботического препарата к аспирину для долгосрочной вторичной профилактики должно быть рассмотрено у пациентов с высоким риском ишемических событий (диффузная многососудистая КБС по крайней мере с одним из следующих параметров: СД, требующий лекарственной терапии, рецидивирующий ИМ, АПА или ХБП с СКФ 15-59 мл/мин/1,73 м2) и без высокого риска кровотечений (анамнез внутримозгового кровоизлияния или ишемического инсульта, анамнез других внутричерепных патологий, недавнее желудочно-кишечное кровотечение или анемия из-за возможной желудочно-кишечной кровопотери, другая желудочно-кишечная патология, связанная с повышенным риском кровотечения, печеночная недостаточность, геморрагический диатез или коагулопатия, преклонный возраст или старческая хрупкость, почечная недостаточность, требующая диализа или СКФ <15 мл/мин/1,73 м2). IIaA
Добавление второго антитромботического препарата к аспирину для долгосрочной вторичной профилактики может быть рассмотрено у пациентов с по крайней мере умеренным риском ишемических событий (по крайней мере одно из перечисленного: мультисосудистая/диффузная КБС, СД, требующий лекарственной терапии, рецидивирующий ИМ, АПА, ХСН или ХБП с СКФ 15-59 мл/мин/1,73 м) и без высокого риска кровотечений (анамнез внутримозгового кровоизлияния или ишемического инсульта, анамнез других внутричерепных патологий, недавнее желудочно-кишечное кровотечение или анемия из-за возможной желудочно-кишечной кровопотери, другая желудочно-кишечная патология, связанная с повышенным риском кровотечения, печеночная недостаточность, геморрагический диатез или коагулопатия, преклонный возраст или старческая хрупкость, почечная недостаточность, требующая диализа или СКФ <15 мл/мин/1,73 м2). IIbA
Рекомендации по предотвращению ССС. Антиагрегантная терапия после ЧКВ у пациентов с ХКС и синусовым ритмом
Аспирин 75-100 мг ежедневно рекомендуется после стентирования. IA
Клопидогрел 75 мг ежедневно после соответствующей нагрузочной дозы (например, 600 мг или >5 дней поддерживающей терапии) в дополнение к аспирину, рекомендуется в течение 6 мес. после коронарного стентирования, независимо от типа стента, если только более короткая продолжительность (1-3 мес.) не показана из-за риска возникновения опасных для жизни кровотечений. IA
Назначение клопидогрела 75 мг ежедневно после соответствующей нагрузочной дозы (например, 600 мг или >5 дней поддерживающей терапии) должно быть рассматрено в течение 3 мес. у пациентов с более высоким риском угрожающего жизни кровотечения. IIaA
Клопидогрел 75 мг ежедневно после соответствующей нагрузочной дозы (например, 600 мг или >5 дней поддерживающей терапии) может быть рассмотрено в течение 1 мес. у пациентов с очень высоким риском угрожающего жизни кровотечения. IIbC
Прасугрел или тикагрелор могут быть рассмотрены, по крайней мере в качестве начальной терапии, в определенных ситуациях планового стентирования с высоким риском (например, субоптимальной установкой стента или другими характеристиками процедуры, связанным с высоким риском тромбоза стента, сложное стентирование ствола ЛКА или многососудистое стентирование) или, если ДАТТ не может использоваться из-за непереносимости аспирина. IIbC
Рекомендации по предотвращению ССС. Антитромботическая терапия у пациентов с ХКС и ФП
При назначении ПОАК пациентам с ФП, в случае отсутствия противопоказаний к приему НОАК (см. краткое описание показаний для снижения доз или противопоказаний для каждого НОАК у пациентов с ХБП, массой тела <60 кг, возрастом от 75 до 80 лет и/или взаимодействием с другими лекарствами), их применение предпочтительнее чем прием АВК. IA
Длительная терапия ПОАК (НОАК или АВК со временем нахождения в терапевтическом диапазоне >70%) рекомендуется пациентам с ФП и баллами по шкале CHA2DS2-VASc (застойная СН, АГ, возраст ≥75 лет (2 балла), СД, предшествующий инсульт/транзиторная ишемическая атака/эмболия (2 балла), сосудистое заболевание (КБС подтвержденная при визуализации или ангиографии, перенесенный ИМ, АПА, или атеросклеротическая бляшка аорты), возраст 65-74 лет и женский пол) ≥2 у мужчин и ≥3 у женщин. IA
Длительная терапия ПОАК (НОАК или АВК со временем в терапевтическом диапазоне >70%) должна быть рассмотрена у пациентов с ФП и баллами по шкале CHA2DS2-VASc (застойная СН, АГ, возраст ≥75 лет (2 балла), СД, предшествующий инсульт/транзиторная ишемическая атака/эмболия (2 балла), сосудистое заболевание (КБС подтвержденная при визуализации или ангиографии, перенесенный ИМ, АПА, или атеросклеротическая бляшка аорты), возраст 65-74 лет и женский пол) 1 у мужчин и 2 у женщин. IIaB
Аспирин 75-100 мг ежедневно (или клопидогрел 75 мг ежедневно) может быть рассмотрена в дополнение к длительной терапии ПОАК у пациентов с ФП, ИМ в анамнезе и с высоким риском (диффузная многососудистая КБС по крайней мере с одним из следующих параметров: СД, требующий лекарственной терапии, рецидивирующий ИМ, АПА или ХБП с СКФ 15-59 мл/мин/1,73 м2) рецидивирующих ишемических событий c, не имеющим высокого риска кровотечений (анамнез внутримозгового кровоизлияния или ишемического инсульта, анамнез других внутричерепных патологий, недавнее желудочно-кишечное кровотечение или анемия из-за возможной желудочно-кишечной кровопотери, другая желудочно-кишечная патология, связанная с повышенным риском кровотечения, печеночная недостаточность, геморрагический диатез или коагулопатия, преклонный возраст или старческая хрупкость, почечная недостаточность, требующая диализа или СКФ <15 мл/мин/1,73 м2). IIbB
Рекомендации по предотвращению ССС. Антитромботическая терапия у пациентов после ЧКВ с ФП или другим показанием к применению ПОАК
Пациентам, проходящим процедуру ЧКВ, рекомендуется перипроцедурно назначать аспирин и клопидогрел. IA
Пациентам, которым показано назначение НОАК, рекомендуется предпочтительное назначение НОАК вместо АВК при отсутствии противопоказаний (апиксабан 5 мг 2 раза/сут., дабигатран 150 мг 2 раза/сут., эдоксабан 60 мг 1 раз/сут. или ривароксабан 20 мг 1 раз/сут.) в сочетании с антиагрегантной терапией. IA
Когда используется ривароксабан, и опасения по поводу высокого риска кровотечений преобладают над рисками тромбоза стента или ишемического инсультаg должно быть предпочтительное рассмотрение назначения ривароксабана в дозе 15 мг 1 раз/сут., а не ривароксабана в дозе 20 мг 1 раз/сут. на время сопутствующей одиночной или ДАТТ. IIaC
Когда используется дабигатран и опасения по поводу высокого риска кровотечения преобладают над рисками тромбоза стента или ишемического инсульта, должно быть предпочтительное применение дозы дабигатрана 110 мг 2 раза/сут. по сравнению с дабигатраном 150 мг 2 раза/сут. на время сопутствующей одиночной или ДАТТ. IIaB
После неосложненного ЧКВ должна быть рассмотрена возможность раннего прекращения (≤1 нед.) приема аспирина и продолжения двойной терапии с помощью ПОАК и клопидогрела, если риск тромбоза стента низкий или если риск кровотечения преобладает над риском тромбоза стента независимо от типа используемого стента. IIaB
Тройная терапия аспирином, клопидогрелом и ПОАК в течение ≥1 мес. должна быть рассмотрена, когда риск тромбоза стента превышает риск кровотечения, с общей продолжительностью (≤6 мес.) определенной в соответствии с оценкой этих рисков и четко указанной при выписке пациента из клиники. IIaB
У пациентов с показаниями к АВК в комбинации с аспирином и/или клопидогрелом дозы АВК должно быть тщательное регулирование с целевым МНО в диапазоне 2,0-2,5 и со временем пребывания в терапевтическом диапазоне >70%. IIaB
Двойная терапия с помощью ПОАК и тикагрелора или прасугрела может быть рассмотрена как альтернатива тройной терапии с ОА, аспирином и клопидогрелом у пациентов с умеренным или высоким риском тромбоза стента, независимо от типа используемого стента. IIbC
Использование тикагрелора или прасугрела не рекомендуется в рамках тройной антитромботической терапии аспирином и ПОАК. IIIC
Рекомендации по предотвращению ССС. Липидснижающая терапия
Статины рекомендуются всем пациентам с ХКС. IA
Если целевые уровни c для конкретного пациента c не достигаются на максимально переносимой дозе статинов, то рекомендуется их комбинация с эзетимибом. IB
Для пациентов с очень высоким риском, которые не достигли целевых уровней с на терапии максимальной переносимыми дозами статина и эзетимиба, рекомендуется их комбинация с ингибитором PCSK9. IA
Рекомендации по предотвращению ССС. ИАПФ
ИАПФ (или БРА2) рекомендуются, если у пациента есть сопутствующая патология (например, ХСН, АГ или СД). IA
ИАПФ должны быть рассмотрены у пациентов с ХКС с очень высоким риском ССС. IIaA
Рекомендации по предотвращению ССС. Другие лекарства
ББ рекомендуются пациентам с дисфункцией ЛЖ или систолической ХСН. IA
У пациентов с предшествующим ИМпST должно быть рассмотрено длительное пероральное лечения ББ. IIaB
Общие рекомендации по ведению пациентов с ХКС и симптомной СН в связи ишемической кардиомиопатией и систолической дисфункции ЛЖ
Диуретики рекомендуются для симптомных пациентов и имеющих признаки легочного или системного застоя для облегчения симптомов сердечной недостаточности. IB
ББ рекомендуются в качестве важнейших компонентов лечения благодаря их эффективности как для облегчения стенокардии, так и для снижения заболеваемости и смертности при ХСН. IA
ИАПФ рекомендуются пациентам с симптомной ХСН или бессимптомной дисфункцией ЛЖ после ИМ для улучшения симптомов, снижения заболеваемости и смертности. IA
БРА2 рекомендуются в качестве альтернативы пациентам с сохраняющимися симптомами, которые не переносят иАПФ или ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию. IB
АМКР рекомендуется пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на адекватное лечение иАПФ и ББ для уменьшения заболеваемости и смертности. IA
Пероральные короткодействующие или чрескожные нитраты должны быть ассмотрены для эффективного антиангинального лечения, безопасного при ХСН. IIaA
Ивабрадин должен быть рассмотрен у пациентов с синусовым ритмом, ФВ ЛЖ ≤35% и ЧСС в покое >70 уд./мин для снижения заболеваемости и смертности, у которых сохраняются симптомы ХСН, несмотря на адекватное лечение ББ, иАПФ и АМКР. IIaB
Амлодипин может быть рассмотрен у пациентов с ХСН для облегчения стенокардиии, при непереносимости ББ и безопасен при ХСН. IIbB
Устройства, сопутствующих заболевания и реваскуляризация
У пациентов с ХСН и брадикардией с высокой степенью атриовентрикулярной блокады, которым требуется стимуляция, рекомендуется СРТ с кардиостимулятором, а не правожелудочковая стимуляция. IA
ИКД рекомендуется пациентам с доказанной желудочковой аритмией, гемодинамической нестабильностью (вторичная профилактика), а также пациентамс симптомной ХСН и ФВ ЛЖ ≤35% для снижения риска внезапной смерти и смертности от всех причин. IA
СРТ рекомендуется пациентам с симптомной ХСН и синусовым ритмом с QRS >150 мс и морфологией QRS комплекса по типу БЛНПГ и с ФВ ЛЖ ≤35%, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию для улучшения симптомов и снижения заболеваемости и смертности. IA
СРТ рекомендуется пациентам с симптомами ХСН с синусовым ритмом с продолжительностью QRS 130-149 мс и морфологией QRS комплекса по типу БЛНПГ и с ФВ ЛЖ ≤35%, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию для улучшения симптомов и снижения заболеваемости и смертности. IB
Рекомендуется комплексная оценка ФР и наблюдение, включая лечение основных сопутствующих заболеваний, таких как АГ, гиперлипидемия, СД, анемия и ожирение, а также отказ от курения и изменение образа жизни. IA
Реваскуляризация миокарда рекомендуется при сохранении стенокардии, несмотря на лечение антиангинальными препаратами. IA
Рекомендации для пациентов с длительно существующим диагнозом ХКС. Рекомендации для бессимптомных пациентов
Рекомендуется периодически посещать специалиста по ССЗ для повторной оценки возможных изменений риска пациентов, влекущих за собой клиническую оценку коррекции образа жизни, приверженности достижения целевых показателей ФР, возникновению коморбидных заболеваний, которые могут повлиять на лечение и исходы. IC
У пациентов с незначительными или отсутствующими симптомами, получающими лечение, у которых неинвазивная стратификация риска указывает на высокий риск и для которых реваскуляризация рассматривается для улучшения прогноза, рекомендуется КАГ (при необходимости с определением ФРК). IC
МСКТ-коронарография не рекомендуется в качестве рутинного теста для длительного наблюдения за пациентами с доказанной КБС. IIIC
Отдельная КАГ не рекомендуется для стратификации риска. IIIC
Для симптомных пациентов
Пересмотр диагноза КБС рекомендуется пациентам с ухудшением систолической функции ЛЖ, которое нельзя объяснить обратимой причиной (например, длительно существующая тахикардия или миокардит). IC
Стратификация риска рекомендуется пациентам с новыми или прогрессирующими симптомами, предпочтительно с использованием теста стресс-визуализации или стресс-ЭКГ (в качестве альтернативы). IB
Рекомендуется экстренно направлять пациентов со значительным ухудшением симптомов для их оценки. IC
КАГ (с ФРК/МРК при необходимости) рекомендуется для стратификации риска у пациентов с выраженной КБС, особенно при рефрактерности симптомов к лечению или наличии клинически высокого риска. IC
Исследования у пациентов с подозрением на микроваскулярную стенокардию
Измерение резерва коронарного кровотока и/или микроциркуляторного сопротивления должно быть рассмотрено у пациентов с сохраняющимися симптомами, у которых КА ангиографически не изменены, либо имеются умеренные стенозы с сохраненным МРК/ФРК. IIaB
Внутрикоронарное введение ацетилхолина с мониторированием ЭКГ во время ангиографии для оценки микрососудистого вазоспазма может быть рассмотрено, если КА ангиографически не изменены, либо имеют умеренные стенозы с сохраненным МРК/ФРК. IIbB
Трансторакальная допплерография ПНА, МРТ и ПЭТ могут быть рассмотрены для неинвазивной оценки коронарного резерва кровотока. IIbB
Рекомендации для проведения исследований у пациентов с подозрением на вазоспастическую стенокардию
Рекомендуется запись ЭКГ, по возможности, во время приступа стенокардии. IC
Рекомендуется КАГ или МСКТ-коронарография для выявления коронарного атеросклероза у пациентов с типичными приступами стенокардии покоя и изменениями сегмента ST, которые купируются нитратами и/или БКК. IC
Проведение амбулаторного мониторирования сегмента ST должно быть рассмотрено для выявления отклонения сегмента ST при отсутствии увеличения частоты сердечных сокращений. IIaC
Проведение внутрикоронарного провокационного теста для выявления локализации и вида спазма должно быть рассмотрено у пациентов с нормальными артериями и необструктивными изменениями на КАГ и клинической картиной коронарного спазма. IIaB
Рекомендации по скринингу КБС у бессимптомных пациентов
Оценка общего риска с использованием шкалы SCORE, рекомендуется для бессимптомных пациентов >40 лет без признаков ССЗ, СД, ХБП или семейной гиперхолестеринемии. IC
Изучение семейного анамнеза ранних ССЗ (определяемые как фатальное или нефатальное событие, ССЗ или/и установленный диагноз ССЗ у родственников первой степени мужского пола до 55 лет или родственников женского пола до 65 лет) рекомендуется для оценки ССР. IC
Всем лицам в возрасте <50 лет с семейным анамнезом раннего ССЗ у родственников первой степени (<55 лет у мужчин или <65 лет у женщин) или семейной гиперхолестеринемии рекомендуется провести оценку по клинической шкале. IB
Оценка показателя коронарного кальция с помощью компьютерной томографии может быть рассмотрена как модификатор риска с при оценке риска ССЗ у бессимптомных пациентов. IIbB
Обнаружение атеросклеротической бляшки при проведении УЗИ сонных артерий может быть рассмотрено как модификатор риска с в оценке риска ССЗ у бессимптомных пациентов. IIbB
ЛПИ может быть рассмотрено как модификатор риска с при оценке риска ССЗ. IIbB
У бессимптомных взрослых высокого риска (с СД, семейным анамнезом КБС или когда предыдущие тесты по оценке риска предполагают высокий риск КБС) для оценки ССР могут быть рассмотрены функциональная визуализация или МСКТ-коронарография. IIbC
У бессимптомных взрослых (в т. ч. малоподвижных взрослых, рассматривающих возможность начала активной программы упражнений) для оценки ССР может быть рассмотрено проведение ЭКГ с нагрузкой, особенно когда внимание уделяется не-ЭКГ маркерам, а таким как переносимость физической нагрузки. IIbC
Ультразвуковое определение толщины интима/медия сонных артерий для оценки риска ССЗ не рекомендуется. IIIA
У бессимптомных взрослых низкого риска без СД не показано проведение МСКТ-ангиографии или функциональной визуализации ишемии для дальнейшей диагностики. IIIC
Рутинная оценка циркулирующих биомаркеров с целью стратификации ССР риска не рекомендуется. IIIB
Рекомендации по лечению АГ при ХКС
Рекомендуется контролировать офисное АД до целевых значений: систолическое АД
120-130 мм рт.ст. в целом и систолическое АД 130-140 мм рт.ст. у пожилых пациентов
(в возрасте >65 лет). IA
Пациентам с АГ и недавним ИМ рекомендуются ББ и блокаторы РАС. IA
Пациентам с симптомной стенокардией рекомендуются ББ и/или БКК. IA
Комбинация иАПФ и БРА2 не не рекомендуется. IIIA
Рекомендации по лечению клапанных заболеваний при ХКС
КАГ рекомендуется перед операцией на клапане и при следующих случаях: ССЗ, предполагаемая ишемия миокарда, систолическая дисфункция ЛЖ, у мужчин >40 лет и женщин в постменопаузе или при наличии одного или более ФР. IC
КАГ рекомендуется при оценке среднетяжелой и тяжелой функциональной митральной регургитации. IC
МСКТ-коронарография должна быть рассмотрена как альтернатива КАГ перед клапанным вмешательством у пациентов с тяжелой клапанной болезнью сердца и низкой вероятностью КБС. IIaC
При проведении транскатетерной имплантации аортального клапана пациентам с проксимальным стенозом КА в диаметре >70 должно быть рассмотрено применение ЧКВ. IIaC
При тяжелой клапанной болезни сердца для выявления КБС не должно спользоваться рутинное стресс-тестирование из-за низких диагностической возможности и потенциального риска. IIIC
Рекомендации по ведению пациентов со злокачественными новообразованиями в активной стадии при ХКС
Решения о лечении должны основываться на ожидаемой продолжительности жизни, дополнительных сопутствующих заболеваниях, таких как тромбоцитопения, повышенная склонность к тромбозу и потенциальные взаимодействия между противоопухолевыми препаратами и лекарственными средствами, используемыми в лечении ХКС. IC
При показании к реваскуляризации миокарда у пациентов с выраженными симптомами с активным раком и выраженной хрупкостью рекомендуются наименее инвазивные процедуры. IC
Рекомендации для ведения пациентов с СД при ХКС
У пациентов с КБС и СД рекомендуется контроль ФР (АД, ХС-ЛНП и HbA1c) до целевых показателей. IА
У бессимптомных больных с СД рекомендуется периодическая регистрация ЭКГ для выявления нарушений проводимости, ФП и безболевого ИМ. IC
Пациентам с СД и ХКС рекомендуется применение иАПФ для профилактики событий. IB
Пациентам с СД и ССЗ рекомендуется применение ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 эмпаглифлозина, канаглифлозина или дапаглифлозина. IA
Пациентам с СД и ССЗ рекомендуется применение агонистов глюкагоноподобного рецептора пептида-1 (лираглутида или семаглутида). IA
У бессимптомных взрослых пациентов (возраст >40 лет) с сопутствующим СД может быть рассмотрена функциональная визуализация или МСКТ-коронарография для углубленной оценки сердечно-сосудистого риска. IIbB
Рекомендации при ХКС с ХБП
Рекомендуется контролировать ФР до целевых значений. IA
Рекомендуется обращать особое внимание на выбор доз лекарств с почечной экскрецией, применяемых для лечения ХКС. IC
Рекомендуется ограничить применение йодированных контрастных веществ у пациентов с выраженной ХБП для предотвращения дальнейшего повреждения почек. IB
Рекомендации для пожилых пациентов с ХКС
У пожилых пациентов рекомендуется уделить особое внимание к побочным эффектам лекарств, их непереносимости и передозировке. IC
У пожилых пациентов рекомендуется применение стентов с лекарственным покрытием. IA
Лучевой доступ рекомендуется пожилым людям для уменьшения риска кровотечений в месте доступа. IB
Диагностику и реваскуляризацию рекомендуется проводить, основываясь на симптомах, выраженности ишемии, хрупкости, ожидаемой продолжительности жизни, и сопутствующих заболеваниях. IC
Рекомендации пациентов с половыми различиями с ХКС
Заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе не рекомендована для снижения риска. IIIC
Возможные варианты лечения рефрактерной стенокардии и суммарные данные исследований
Наружная контрпульсация
Экстракорпоральная ударная волна
Констрикция коронарного синуса
Нейромодуляция
Генная терапия
Аутологичная клеточная терапия
Рекомендации по вариантам лечения рефрактерной стенокардии
Усиленная наружная контрпульсация может быть рассмотрена для уменьшения симптомов у пациентов с тяжелой стенокардией, рефрактерной к оптимальному медикаментозному лечению и реваскуляризации. IIbB
Редюсер для сужения коронарного синуса может быть рассмотрен для уменьшения симптомов тяжелой стенокардии, рефрактерной к оптимальному медикаментозному лечению и реваскуляризации. IIbB
Стимуляция спинного мозга может быть рассмотрена для уменьшения симптомов и улучшения КЖ у пациентов с тяжелой стенокардией, рефрактерной к оптимальному медикаментозному лечению и реваскуляризации [526]. IIbB
Трансмиокардиальная реваскуляризация не рекомендуется пациентам с тяжелой стенокардией, рефрактерной к оптимальному медикаментозному лечению и реваскуляризации. IIIA
Литературы:
1. Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца. ESC 2013.
2. Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский «Внутренние болезни: сердечно-сосудистая система»
3. Протокол «Стандарты диагностики и лечения МЗ РК» (diseases.medelement.com)
