СТРЕСС-ЭХОКГ
ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ
Кардиометаболики
►Классификация метоболиков ▼
1. Ингибиторы β-окисление жирных кислот
- Триметазидин
- Мельдоний
- Ранолазин
2. Стимулятор транспорта ЖК в митохондрию
- Левокарнитин
3. Стимулятор цитохромной цепи
- Коэнзим Q10 (убихинон)
4. Регуляторы поступления субстратов в кардиомиоциты и другие механизмы.
- Глюкозо-инсулин-калиевая смесь
- Панангин
- Тиотриазолин
- Актовегин
- Инозин (Рибоксин)
- Фосфокреатин (Неотон)
►Ингибиторы β-окисление жирных кислот ▼
Цели от назначение:
•уменьшение симптомов стенокардии;
•повышение толерантности к физической нагрузке;
•возможно, повышение сократительной способности миокарда при коронарогенной сердечной недостаточности.
Однако следует помнить, что ожидаемые эффекты развиваются при длительном применении препаратов (3 и более месяца).
В клинической практике у больных с ИБС, сердечной недостаточностью, аритмиями, удлинением интервала QT авторы отдают предпочтение внесенному в европейские рекомендации ТРИМЕТАЗИДИНу, тогда как у больных с распространенным атеросклерозом, хронической ишемией мозга, явлениями нейроциркуляторной дистонии на фоне обменных расстройств – МЕЛЬДОНИЮ.
►Триметазидин ▼
•Механизм действия триметазидина реализуется путем подавления метаболизма в миокарде свободных жирных кислот, требующего для образования такого же количества аденозинтрифосфата (АТФ) на 17% больше кислорода, чем окисление глюкозы. Это осуществляется за счет селективной ингибиции 3-кетоацил-КоА-тиолазы – фермента, отвечающего за β-окисление жирных кислот.
•Препарат усиливает синтез мембранных фосфолипидов (мемраностабилизирующий эффект), что способствует увеличению устойчивости сарколеммы кардиомиоцитов, восстановлению ее барьерной функции, поддержанию ионного гомеостаза и уменьшению накопления ЖК в цитоплазме. При этом снижается цитотоксическое действие недоокисленных ЖК, а также их разобщающее действие на окислительное фосфорилирование в митохондриях.
•В условиях ишемии миокарда характерна следующая закономерность: чем интенсивнее β-окисление ЖК, тем меньше интенсивность окислительного фосфорилирования (цикл Кребса) и, следовательно, тем больше разобщение гликолиза и процесса окислительного фосфорилирования. В результате на конечном этапе гликолиза возрастает сдвиг в сторону образования лактата (завершая на этапе образования пирувата), что сопровождается метаболическим внутриклеточным ацидозом, накоплением в кардиомиоците ионов Nа+ и Са2+ и значительным снижением сократимости. Под влиянием триметазидина увеличивается окисление пирувата и гликолитическая продукция АТФ (за счет ингибиции путь β-окисление), тормозится накопление лактата и развитие ацидоза, подавляется свободнорадикальное окисление.
•Препарат уменьшает среднее количество приступов стенокардии, степень выраженности депрессии сегмента ST при ФН, количество используемых таблеток нитроглицерина, что сопровождается улучшением качества жизни. У больных со стабильной стенокардией в сочетании с систолической дисфункцией ЛЖ добавление триметазидина к общепринятому лечению также сопровождалось улучшением выживаемости. При остром ИМ, в раннем постинфарктном периоде сведений о применении триметазидина недостаточно. При ХСН на фоне лечения триметазидином могут улучшаться показатели сократимости ЛЖ, в том числе у больных СД и ДКМП. Препарат хорошо сочетается с β-адреноблокаторами, БКК и нитратами, в том числе у больных СД.
•Эффект триметазидина требует время (2-3 месяц) для перестройки и стабилизации метаболизма, поэтому это препарат не является скоропомощным.
•Действие триметазидина проявляется при хронических формах ИБС и у больных с коронарогенной сердечной недостаточностью в качестве дополнения к стандартной терапии.
•Учитывая метаболические расстройства, происходящие в миокарде при старении и при сахарном диабете, триметазидин можно считать препаратом выбора именно у этих групп больных
•Триметазидин – назначаются 35 мг х 2 раз в день в течение 3 месяц. Предуктал OD 80 мг назначается 1 раз в день
►Мельдоний ▼
•Мельдоний обратимо ограничивает скорость биосинтеза карнитина (который, принимает участие в транспорте цепи ЖК через мембраны митохондрий) из его предшественника – гамма-бутиробетаина. Вследствие этого нарушается карнитин-опосредованный транспорт длинноцепочечных жирных кислот через мембраны митохондрий без воздействия на метаболизм короткоцепочечных жирных кислот.
•В отличие от триметазидина мельдоний не подавляет фермент, участвующий в окислении жирных кислот, а ограничивает их транспорт в митохондрии, что в конечном итоге проявляется тем же метаболическим эффектом.
•Частичная блокада окисления жирных кислот включает альтернативную систему производства энергии – окисление глюкозы, которая значительно эффективнее использует кислород для синтеза АТФ (на те же 17% меньше).
•Мельдоний при стабильной стенокардии уменьшает частоту приступов стенокардии, повышает толерантность больных к физической нагрузке и снижает среднее суточное потребление нитроглицерина.
•Мельдоний при дисциркуляторной энцефалопатии улучшает когнитивный статус пациентов с хронической ишемией мозга, устраняет астеноневротическую и цефалгическую симптоматику.
•Мельдоний обладает легким сосудорасширяющим эффектом (что при передозировке проявляется снижением АД), вероятно, за счет накопления предшественника карнитина – гамма-бутиробетаина (который, повышающий биосинтеза NO), поэтому препарат может также улучшить мозгового кровообращения в условиях гипертензивного ремоделирования церебральных сосудов.
•Форма выпуска: Капс. 250 мг, Р-р д/ин. 10% 5 мл.
•Назначаются внутрь или в/в по 0,5-1,0 г/сут в 1-2 приема. Курс лечения — 4-6 нед.
►Ранолазин ▼
•Ранолазин (производное пиперазина, ингибитор β-окисления ЖК), вероятно, блокирует 3-кетоацил-КоА тиолазу. Точный механизм действия не установлен.
•Препарат снижает частоту приступов стенокардии и повышает толерантность к физической нагрузке, не влияя при этом на ЧСС и АД. Он оказывает антиишемический эффект путем ограничения использования в качестве энергетического субстрата свободных жирных кислот и повышения использования глюкозы. Это приводит к образованию большего количества АТФ на каждый моль потребленного кислорода. Однако антиангинальный эффект ранолазина при монотерапии недостаточный, поэтому он используется в комбинированной терапии больных ИБС совместно с блокаторами β-адренорецепторов и блокаторами кальциевых каналов.
•ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: 1) Обратимое повышение уровня креатинина сыворотки крови; 2) Увеличение интервала Q—Tc. Частота побочных эффектов возрастает у пациентов старше 75 лет.
•ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: требует особой осторожности с БКК (особенно с дилтиаземом и верапамилом), дигоксином, симвастатином, противогрибковыми ЛС группы азолов, трициклическими антидепрессантами. Противопоказано применение ранолазина совместно с препаратами, удлиняющими интервал Q–T.
►Стимулятор транспорта ЖК в митохондрию. Левокарнитин ▼
•Карнитин переносит длинноцепочечных жирных кислот через мембрану митохондрий (но, проникновение низших жирных кислот происходит без карнитина). Кроме того, карнитин играет ключевую роль в образовании и регуляции уровня ацетил-КоА. Но, увеличение уровня карнитина при ишемии может усилить повреждающий эффект недоокисленых жирных кислот.
•Карнитин часто применяется в качестве пищевой добавки у спортсменов с целью увеличения физической работоспособности, вероятно, препарат действует за счет увеличения доставки энергетического субстрата в миоцит, что может потребовать даже повышения потребления кислорода.
•Препарат улучшает переносимость ФН, а также повышает выживаемость у больных с ДКМП и ИМ, но не доказано.
►Стимулятор цитохромной цепи.
Коэнзим Q10 (убихинон) ▼
•Под влиянием коэнзима Q10 у больных с дилатационной кардиомиопатией и пролапсом митрального клапана улучшалась диастолическая функция миокарда. Препарат рекомендуют включать в комплексное лечение ХСН, ИБС, АГ, атеросклероза и синдрома хронической усталости.
►Регуляторы поступления субстратов в кардиомиоциты.
Глюкозо-инсулин-калиевая смесь ▼
•Инсулин отдельно или в сочетании с глюкозой и калием улучшает метаболизм миокарда за счет повышения поступления глюкозы в кардиомиоциты, а также уменьшения доступности ЖК для кардиомиоцитов. Применение смеси теоретически должно сопровождаться снижением потребности миокарда в кислороде, задерживать развитие ацидоза и уменьшать свободно-радикальное повреждение кардиомиоцитов.
•Применение глюкозо-инсулин-калиевой смеси при остром ИМ бесполезно.
►Панангин, Аспаркам ▼
•По механизму действия они хорошо сочетаются с другими метаболическими препаратами, дополняя их. Калий и магний участвуют в большинстве биохимических и биоэлектрических реакций, обеспечивая нормальную жизнедеятельность не только миоцитов, но и нервной системы.
•Калий - основной внутриклеточный ион, играющий важную роль в регулировании функций организма.
•Магний является естественным антагонистом кальция, регулирует процессы окисления и фосфорилирования, уменьшает накопление лактата в клетке, способствует фиксации калия в клетке, контролирует спонтанную электрическую активность нервной ткани и проводящей системы сердца. Препараты магния нейтрализуют многие симптомы, связанные с недостатком этого элемента: нормализуют артериальное и внутричерепное давление, предотвращают судорожное сокращение мышц, снимают спазм сосудов, синдром хронической усталости, способствуют поддержанию кислотно-щелочного баланса, снижают уровень холестерина крови, обладают сосудорасширяющим и спазмолитическим действием.
•Функционально значимое состояние магниевого дефицита может развиваться при ряде патологических состояний: нарушении абсорбции желудочно-кишечного тракта, АГ, застойной сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, гипергликемии любого происхождения, сахарном диабете и диабетической нефропатии, эндокринных нарушениях (гипертиреоидизм, гиперпаратиреоидизм, гиперальдостеронизм), заболеваниях почек (нефротический синдром, почечный ацидоз). Некоторые фармакологические препараты вызывают снижение содержания магния в крови, в частности, применение диуретиков, передозировка сердечных гликозидов, химиотерапия опухолей (лечение циклоспорином, цисплатином), антибактериальная терапия (использование аминогликозидов, противотуберкулезных препаратов, иммуносупрессивных средств). Кроме того, дефицит магния связан со снижением чувствительности инсулиновых рецепторов к инсулину, т.е. приводит к развитию инсулинорезистентности.
►Тиотриазолин ▼
•Эффект тиотриазолина обусловлен противоишемическими, антиоксидантными, мембрано-стабилизирующими и иммуномодулирующими свойствами.
•Тиотриазолин усиливает компенсаторную активацию анаэробного гликолиза, снижает угнетение процессов окисления в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ. Препарат активирует антиоксидантную систему и тормозит процессы окисления липидов в ишемизированных участках миокарда, уменьшает чувствительность миокарда к катехоламинам, предупреждает прогрессивное угнетение сократительной функции сердца, стабилизирует и уменьшает соответственно зоны некроза и ишемии миокарда. Антиоксидантный эффект реализуется за счет повышения уровня каталазы; снижения уровня малонового альдегида и диеновых конъюгатов; снижения количества свободных радикалов.
•В условиях гипоксии даже без медикаментозных вмешательств клеточный метаболизм сам «переключается» на гликолитические пути образования энергии. Главное: обеспечить адекватное количество субстратов для синтеза АТФ: адаптированной глюкозы и пирувата. Таким образом, тиотриазолин обеспечивает резервные субстраты для синтеза АТФ условиях гипоксии: фосфорилированная глюкоза и пировиноградная кислота (пируват). Тиотриазолин не требует затрат кислорода для реализации своего эффекта.
•Препарат назначается при хронических гепатитах различной этиологии, циррозе печени. У больных ИБС в качестве дополнительного средства тиотриазолин назначают при остром инфаркте миокарда, стенокардии напряжения и покоя, постинфарктном кардиосклерозе, аритмиях.
•Препарат уменьшает частоту и продолжительность приступов стенокардии, количество принимаемых таблеток нитроглицерина и повышает толерантность к физической нагрузке в течение 30 дней лечения. Авторы широко применяют тиотриазолин в гериатрической клинике, учитывая его антиоксидантные и гепатопротекторные свойства.
►Актовегин ▼
•Высокоочищенный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят, содержащий аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена (олигосахариды, гликолипиды), электролиты (Mg, Na, Ca, P, K), микроэлементы (Si, Cu).
•Актовегин активирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода, усиливая их внутриклеточную утилизацию. Эти процессы приводят к ускорению метаболизма АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки. При условиях, ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма (гипоксия) и при повышенном потреблении энергии (заживление, регенерация), актовегин стимулирует энергетические процессы функционального метаболизма и анаболизма. Вторичным эффектом является усиление кровоснабжения.
•Основой фармакологического действия Актовегина является улучшение транспорта, утилизации глюкозы и поглощения кислорода: повышается обмен, активируются ферменты окислительного фосфорилирования, повышается приток ионов К+ в клетку, ускоряется распад продуктов анаэробного гликолиза (лактата, b-гидроксибутирата).
•Инозитолфосфат-олигосахариды (ИФО) актовегина активируют транспорт глюкозы внутрь клетки, минуя рецепторы инсулина.
•Антигипоксическое действие актовегина суммируется через улучшение утилизации глюкозы, усвоение кислорода и снижение потребления миокардом кислорода в результате уменьшения периферического сопротивления.
•Антиоксидантное действие актовегина обусловлено его высокой супероксиддисмутазной активностью, наличием в составе препарата магния и микроэлементов, входящих в простетическую группу супероксиддисмутазы (СОД).
•Преимущественно актовегин применяется в неврологии (при синдром церебральной недостаточности, ишемические инсульты, ЧМТ), в хирургии (при артериальная ангиопатия, трофические язвы), однако есть исследования, показавшие его позитивное действие на сократительную способность миокарда у больных с дилатацией левого желудочка
►Инозин (Рибоксин) ▼
•Рибоксин – метаболическое средство, относится к предшественникам АТФ. Оказывает анаболическое, антиаритмическое, антигипоксическое и коронародилатирующее действие. Участвует в обмене глюкозы, активирует обменные процессы в условиях гипоксии, стимулирует активность ферментов цикла Кребса и синтез нуклеотидов. Активизирует метаболические процессы в миокарде, оказывая положительное действие на обменные процессы в сердечной мышце, увеличивает силу сердечных сокращений, обеспечивает адекватное расслабление мышцы сердца в диастоле. Уменьшает агрегацию тромбоцитов и стимулирует регенерацию ишемизированной ткани. Улучшает кровообращение в коронарных сосудах. Рибоксин абсорбируется в пищеварительном тракте, метаболизируется в печени, почками выделяется в незначительном количестве.
•Рибоксин применяют в составе комплексной терапии ИБС, перенесенного инфаркта миокарда, миокардиодистрофии, при нарушениях ритма, связанных с применением сердечных гликозидов, а также назначают при заболеваниях печени (гепатиты, цирроз).
•Противопоказания: подагра, гиперурикемия.
►Фосфокреатин ▼
•Препарат представляет собой синтетический аналог внутриклеточного соединения фосфокреатина который, выполняет роль переносчика энергии и используется для синтеза АТФ и в итоге играет важную роль в энергетическом обеспечении мышечного сокращения. Препарат тормозит процесс деструкции мембраны ишемизированных кардиомиоцитов и миофибрилл, уменьшает размер зоны некроза и ишемии, обеспечивает внутриклеточный транспорт энергии, улучшает микроциркуляцию.
•При ишемии и постишемической реперфузии вызывает антиаритмический эффект. При инфаркте миокарда неотон проявляет мощное противоишемическое, антиаритмическое и антиоксидантное действие (защита клеток внутренних органов от повреждающего воздействия агрессивных форм кислорода). Кроме того, препарат обладает дезагрегационными свойствами, повышает кислородную емкость крови, оказывает мягкое мочегонное действие. В условиях системной гипоксии неотон оказывает органопротективное (защиту органов), в частности, ренопротективное действие, улучшает органную микроциркуляцию. В условиях ишемии препарат повышает электрическую стабильность сердечной мышцы (препятствует развитию нарушений ритма сердца).
•Препарат показан при остром инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности, остром нарушении мозгового кровообращения, а также в спортивной медицине.
►Фруктоза дифосфат ▼
