Диагноз. Программа для сбора анамнеза и заполнения истории болезни.

Жалобы больного

Анамнез

Анамнез заболевания. Со слов больного и данных медицинских документов в течение нескольких лет страдает вышеуказанными жалобами. Также, в анамнезе: остеохондроз, холецистит. Перенесенные заболевания: КОВИД-19 в 01.2022. Перенесенные операции: отрицает. Перенесенные травмы: отрицает. Максимальные цифры АД - 160/90, при оптимальном АД - 120/80 мм рт. ст. Амбулаторно регулярно принимает: Кардиомагнил. Ухудшение самочувствия в течение месяца в виде нарастания вышеуказанных жалоб в связи с чем госпитализирован в плановом порядке для дообследования и подбора терапии.
Анамнез жизни. Рос и развивался соответственно возрасту. Вредные привычки: отрицает. Наследственность: не отягощена. Аллергических реакций на лекарственные препараты: отрицает.
Эпидемиологический анамнез. Перенесенные инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, корь, краснуха, менингит): отрицает. Контакт с инфекционными больными (в том числе больным с COVID-19) в течение последних 6 месяцев: отрицает. В 00.00.2023 г. сдан анализ на COVID-19 - отрицательный. Последние 14 дней за границу не выезжал. Проведена беседа против ОРВИ, ОКИ, ОРЗ, гепатита. Родственники за пределы Узбекистана не выезжали. В семье и среди родственников в настоящее время респираторных инфекций не отмечается.

🖊️

Объективное состояние

Общее состояние относительно удовлетворительно. Сознание ясное, на вопросы отвечает по существу. Температура тела 36,5°С. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимых деформаций. Дыхание через нос, свободное, ЧДД – 16 раз в мин. Грудная клетка: цилиндрическая, симметрично участвует в акте дыхания; Пальпаторно – безболезненна, голосовое дрожание не изменено; Перкуторно – легочной звук; Аускультативно – ослабленное везикулярное дыхание. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпаторно латерализирован. Границы относительной тупости сердца: справа – в IV м/р по парастернальной линии справа, сверху – в III м/р по левому краю грудины, слева – по l. mediaclavicularis sinister в V м/р на 0,5 см кнутри. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Акцент II тона над аортой. ЧСС–72 уд/мин. АД – 120/80 мм. рт. ст. SpO2=98%. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, печень у края реберной дуги, размеры по Курлову – 9х8х7см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание не нарушен. Отеков нет.
Невростатус: Сознание ясное, ориентирован в месте и времени, контактен, на вопросы отвечает адекватно. Череп при перкуссии без болезнен. Глазные щели равновеликие. Зрачки D=S. Склеры не инъецированы. Движение глазных яблок в полном объёме, нистагма нет. Носогубные складки симметричные, девиации языка нет. Глоточные рефлексы сохранены. Парезов нет. Пальпация пара вертебральных точек и остистых отростков безболезненна на всем протяжении позвоночника.

🖊️

Диагноз

🖊️

Рекомендации

🖊️

Обоснование препаратов

🖊️

Текст скопирован! Теперь можно отправить.

Программа для написания консультации врача

Подпишитесь на премиум-версию и используйте все возможности программы!

Заголовка

ФИО врача