ХСН. Диагностика (ОССН–РКО–РНМОТ 2016)
СТРЕСС-ЭХОКГ
ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ
Хроническая сердечная недостаточность (ОССН – РКО – РНМОТ 2016)
►Классификация ХСН (ОССН – РКО – РНМОТ 2016) ▼
Классификация СН по ФВ ЛЖ
1.  ХСН с низкой ФВ (менее 40 %) (СНнФВ)
2.  ХСН с промежуточной ФВ (от 40 до 49 %) (СНпФВ)
3.  ХСН с сохраненной ФВ (50 % и более) (СНсФВ)
Классификация СН по стадиям болезни (Стражеско-Василенко)
I стадия - Начальная стадия заболевания (поражения) сердца.
Гемодинамика не нарушена.
Скрытая сердечная недостаточность.
Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
IIA стадия - Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца.
Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно.
Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов
IIБ стадия - Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца.
Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения.
Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
III стадия - Конечная стадия поражения сердца.
Выраженные изменения гемодинамики и  тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек).
Финальная стадия ремоделирования органов.
Классификация сердечной недостаточности Нью‑Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)
I класс - Имеется заболевание сердца, но оно не ограничивает физическую активность. Обычная физическая нагрузка не вызывает сильную усталость, сердцебиение и одышку.
II класс - Заболевание сердца приводит к легкому ограничению физической активности. В покое симптомов нет.  Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, сердцебиение или одышку.
III класс - Заболевание сердца приводит к значительному ограничению физической активности. В покое симптомов нет.  Активность менее обычной вызывает усталость, сердцебиение или одышку.
IV класс - Заболевание сердца приводит к тяжелому ограничению любой физической активности. Симптомы сердечной недостаточности и стенокардия появляются в покое. При любой активности симптомы усиливаются.
►Критерии диагностики ХСН (ОССН – РКО – РНМОТ 2016) ▼
Для постановки диагноза СН с низкой ФВ ЛЖ необходимо выявление 3-х ее компонентов:
✔  Симптомы, типичные для СН
✔  Клинические признаки, типичные для СН*
✔  Низкая ФВ ЛЖ
Для постановки диагноза СН с сохраненной ФВ ЛЖ необходимо выполнение 4 условий:
✔  Симптомы, типичные для СН
✔  Клинические признаки, типичные для СН*
✔  Нормальная или слегка сниженная ФВ ЛЖ и отсутствие расширения ЛЖ
✔  Соответствующие структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ / расширение ЛП) и / или диастолическая дисфункция ЛЖ
* - признаки ХСН могут отсутствовать у пациентов на ранней стадии ХСН (особенно у пациентов с сохранной ФВ) и у пациентов, получающих терапию диуретиками.

Симптомы и признаки, типичные для СН
Типичные симптомы
✔  Одышка
✔  Ортопноэ
✔  Ночные приступы сердечной астмы
✔  Плохая переносимость физической нагрузки
✔  Утомляемость, усталость, увеличение времени восстановления после прекращения нагрузки
✔  Отек лодыжек
Менее типичные симптомы
✔  Ночной кашель
✔  Свистящее дыхание
✔  Увеличение веса (>2 кг/нед)
✔  Потеря веса (при выраженной СН)
✔  Чувство переполнения в животе
✔  Потеря аппетита
✔  Спутанность сознания (особенно у пожилых)
✔  Депрессия
✔  Сердцебиение
✔  Обмороки
Специфичные признаки
✔  Набухание шейных вен
✔  Гепатоюгулярный рефлюкс
✔  Третий тон сердца (ритм галопа)
✔  Смещение верхушечного толчка влево
✔  Систолический шум
Менее специфичные признаки
✔  Периферические отеки (лодыжек, крестца, мошонки)
✔  Хрипы в легких (крепитация)
✔  Притупление в нижних отделах легких (плевральный выпот)
✔  Тахикардия
✔  Нерегулярный пульс
✔  Тахипноэ (>16 мин1)
✔  Увеличение печени
✔  Асцит
✔  Кахексия

►Симптомы недостаточности ЛЖ и ПЖ (по Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский) ▼
Для хронической левожелудочковой недостаточности, сопровождающейся застоем крови в малом круге кровообращения, наиболее характерны следующие признаки:
✔ одышка (тахипноэ, ортопноэ)
✔ сухой непродуктивный кашель, возникающий преимущественно в горизонтальном положении
✔ удушье (сердечная астма или отек легких), т.е. проявление острой СН, возникающей на фоне ХСН
✔ положение ортопноэ
✔ влажные хрипы в легких
✔ дилатация ЛЖ
✔ акцент II тона на легочной артерии
✔ протодиастолический (левожелудочковый) ритм галопа
✔ альтернирующий пульс
Для хронической правожелудочковой недостаточности, протекающей с застоем крови в большом круге кровообращения, характерны:
✔ выраженный акроцианоз
✔ набухание шейных вен
✔ отеки голеней и стоп
✔ гепатомегалия и абдоминально-югулярный рефлюкс
✔ гидроторакс
✔ асцит
✔ лицо Корвизара
✔ дилатация ПЖ
✔ протодиастолический (правожелудочковый) ритм галопа
►Рекомендации по диагностическим исследованиям у амбулаторных больных с подозрением на СН (ОССН – РКО – РНМОТ 2018) ▼
✔  Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована для оценки структуры и функции сердца, в том числе диастолической функции и ФВ ЛЖ; помогает диагностировать СН, определить дальнейший план лечения, контролировать его эффективность, оценивать прогноз
✔  ЭКГ в 12 отведениях рекомендована для определения ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а также выявления иных важных нарушений. ЭКГ помогает определить дальнейший план лечения и оценить прогноз. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН
✔  Определение биохимических показателей крови (натрия, калия, кальция, соотношения содержания мочевины в моче и крови, печеночных ферментов и билирубина, ферритина и расчет общей железосвязывающей емкости крови, расчет СКФ по содержанию креатинина в крови по формуле CKD-EPI), соотношения альбумин / креатинин в моче и оценка функции щитовидной железы показаны в следующих случаях:
• Перед началом приема диуретиков, средств, подавляющих РААС, и антикоагулянтов, для контроля их безопасности; •  Выявление устранимых причин СН (например, гипокальциемии и дисфункции щитовидной железы) и сопутствующих заболеваний (например, дефицита железа); • Для определения прогноза
✔  Развернутый общий анализ крови рекомендован:
•  Для выявления анемии, которая может давать сходные с СН симптомы и клинические признаки; кроме того, анемия может провоцировать усугубление СН
• Для определения прогноза
✔  Измерение содержания натрийуретических гормонов (BNP или NT-proBNP) показано:
•  Для исключения альтернативной причины одышки (если уровень ниже значения, используемого для исключения
СН – ее наличие крайне маловероятно); • Для определения прогноза
✔  Рентгенография грудной клетки должна быть рассмотрена для того, чтобы выявить / исключить некоторые виды заболеваний легких, например, рак (не исключает астму / ХОБЛ / альвеолит). Она также может выявить застой / отек легких и более полезна у больных с предполагаемой острой СН
✔  МРТ рекомендована для оценки структуры и функции сердца, вычисления ФВ ЛЖ и детализации структуры миокарда, прежде всего в тех случаях, когда качество изображений при ЭхоКГ неудовлетворительно или же данные ЭхоКГ неубедительны или неполны, однако при этом следует учитывать ограничения и противопоказания метода
✔  Коронарная ангиография рекомендована для оценки поражения коронарных артерий у больных со стенокардией напряжения, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда
Оценка перфузии / ишемии миокарда (ЭхоКГ, МРТ, ОФЭКТ или ПЭТ) показана у больных ИБС, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда
✔  Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения с целью оценки функции левых и правых отделов сердца, а также легочного сосудистого сопротивления
✔  Проба с физической нагрузкой показана: • Для выявления обратимой ишемии миокарда; •  Как часть обследования больного перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного
вспомогательного кровообращения; • Для выбора рекомендаций по физической активности; • Для определения прогноза
►Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных СН ▼
✔  Дисфункция почек (содержание креатинина в крови >150 мкмоль/л или >1,7 мг/дл, расчетная СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) - Хроническая болезнь почек; Острое повреждение почек иАПФ/АРА, АМКР; Дегидратация; НПВП и другие препараты с нефротоксическим действием
✔  Анемия (концентрация Hb: <13 г/дл или <8,0 ммоль/л у мужчин; <12 г/дл или <7,4 ммоль/л у женщин) - Хроническая СН, гемодилюция, потеря железа или нарушение всасывания, почечная недостаточность, хронические заболевания, злокачественные новообразования
✔  Гипонатриемия (<135 ммоль/л) - Хроническая СН, гемодилюция, повышенная выработка антидиуретического гормона, прием диуретиков (особенно тиазидных) и других препаратов
✔  Гипернатриемия (>150 ммоль/л) - Потеря жидкости, недостаточное поступление жидкости в организм
✔  Гипокалиемия (<3,5 ммоль/л) - Прием диуретиков, вторичный гиперальдостеронизм
✔  Гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л) -  Почечная недостаточность, прием калиевых добавок, средств, подавляющих РААС
✔  Гипергликемия (>6,5 ммоль/л или >117 мг/дл) - Сахарный диабет, гиперинсулинемия
✔  Гиперурикемия (>500 мкмоль/л или >8,4 мг/дл) - Прием диуретиков, подагра, злокачественные новообразования
✔  Высокий уровень альбумина (>45 г/л) - Дегидратация
✔  Низкий уровень альбумина (<30 г/л) - Недостаточное питание, протеинурия
✔  Повышение уровня трансаминаз - Дисфункция печени; Застой в печени; Токсическое действие препаратов
✔  Повышение уровня тропонинов - Некроз кардиомиоцитов; Длительная ишемия, тяжелая СН, миокардит, сепсис, почечная недостаточность
✔  Повышение уровня КФК - Врожденные и приобретенные миопатии (в том числе миозит); Прием статинов
✔  Отклонения от нормы содержания гормонов щитовидной железы - Гипер-/гипотиреоз; Прием амиодарона
✔  Изменение показателей в анализе мочи - Альбуминурия, протеинурия, глюкозурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, бактериурия
✔  МНО >3,5 - Передозировка антикоагулянтов, застой в печени/болезни печени, лекарственные взаимодействия
✔  C-реактивный белок >10 мг/л, нейтрофильный лейкоцитоз - Инфекция, воспаление
Относительные противопоказания к назначению тренировок:
✔  Увеличение веса >1,8 кг в предыдущие 1–3 дня
✔  Снижение САД во время тренировок
✔ IV ФК СН
✔  Желудочковые аритмии в покое или появляющиеся во время физических нагрузок
✔  Тяжелые сопутствующие заболевания
Абсолютные противопоказания к назначению тренировок:
✔  Прогрессивное ухудшение переносимости физических нагрузок или одышка в покое в предыдущие несколько дней
✔  Ишемия при физической нагрузке низкой интенсивности (<2 МЕТ)
✔  Неконтролируемый СД
✔  Острое системное заболевание или лихорадка
✔  Недавние тромбозы / эмболии
✔  Тромбофлебит
✔  Острый перикардит или миокардит
✔  Аортальный стеноз средней или умеренной степени тяжести
✔ Другие пороки, требующие хирургического вмешательства
✔  ИМ в предыдущие 3 недели
✔  Недавно возникшая ФП
КНПТ – кардиопульмональный нагрузочный тест, 6МТХ – Тест 6-минутной ходьбы
►Диастолическая ХСН ▼
Наиболее частыми причинами диастолической ХСН являются:
• артериальная гипертензия;
• ИБС, в том числе постинфарктный кардиосклероз;
• ГКМП;
• амилоидоз сердца;
• констриктивный перикардит;
• сахарный диабет (“диабетическое сердце”).
Наиболее характерными гемодинамическими следствиями диастолической ХСН являются:
1. Рост конечно-диастолического давления в желудочке при нормальных или малоизмененных значениях СИ и ФВ.
2. Изменение структуры диастолического наполнения желудочка и перегрузка левого предсердия (его дилатация и повышение давления в нем).
3. Повышение давления в венозном русле малого круга кровообращения и застой крови в легких.
4. Отсутствие заметной дилатации ЛЖ.
К числу неспецифических признаков, часто выявляемых у пациентов с диастолической ХСН, относятся:
1. Физикальные данные, указывающие на наличие концентрической гипертрофии ЛЖ.
2. Мало измененные размеры ЛЖ при наличии симптомов левожелудочковой недостаточности.
3. Пресистолический ритм галопа (патологический IV тон).
4. “Двойной” верхушечный толчок.
5. Мерцательная аритмия и другие суправентрикулярные нарушения ритма сердца.
Инструментальное исследование больных диастолической ХСН обычно позволяет выявить следующие признаки.
1. Отсутствие систолической дисфункции ЛЖ (по данным ЭхоКГ).
2. Наличие ЭКГ- и ЭхоКГ-признаков выраженной гипертрофии ЛЖ (симметричной или асимметричной).
3. Наличие эхокардиографических признаков диастолической дисфункции ЛЖ (по данным допплеровского исследования трансмитрального диастолического потока крови):
а) Тип “замедленной релаксации”:
• снижение амплитуды пика Е;
• увеличение высоты пика А;
• уменьшение отношение Е/А до 1,0 и ниже;
б) “рестриктивный” тип диастолической дисфункции:
• увеличением высоты пика Е;
• уменьшением амплитуды пика А;
• увеличение отношение Е/А до 1,8 и выше.
4. Отсутствие при рентгенографическом исследовании выраженной кардиомегалии.
5. Повышение давления заклинивания ЛА (давления наполнения ЛЖ), выявляемое при катетеризации правых отделов сердца и ЛА.
Эхокардиографическими критериями отсутствия систолической дисфункции ЛЖ являются:
1. Фракция выброса ЛЖ (ФВ) более 45–50%.
2. Индекс КДО ЛЖ меньше 102 мл/м2.
3. СИ больше 2,2 л/мин/м2.

►Общие принципы лечения ХСН ▼
6 цели лечения ХСН
✔предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН)
✔устранение симптомов ХСН (для стадий IIA – III)
✔замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов‑мишеней (мозг, почки, сосуды) (для стадий I–III)
✔улучшение качества жизни (для стадий IIA – III)
✔уменьшение количества госпитализаций (и расходов) (для стадий I–III)
✔улучшение прогноза (для стадий I–III)
6 пути достижения поставленных целей при лечении декомпенсации:
✔диета
✔режим физической активности
✔психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН
✔медикаментозная терапия
✔электрофизиологические методы терапии
✔хирургические, механические методы лечения
Прогноз больных ХСН зависит от 6 условий и обстоятельств:
✔Приверженность к лечению (ниже приверженность – чаще декомпенсации)
✔Прием лекарственных препаратов, ухудшающих течение ХСН (НПВП, большие дозы БАБ)
✔Остро возникшие заболевания (ОКС, пневмония)
✔Хронические сопутствующие заболевания (СД, ХОБЛ, АГ).
✔Возникновение или прогрессирование нарушений ритма сердца (фибрилляция, трепетание предсердий).
✔Потребление алкоголя
►Блокаторы β-адренергических рецепторов ▼
βАБ применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти и повторных госпитализаций вместе с иАПФ (АРА) и АМКР (IA).
►Механизм действия βАБ ▼
Основными клинически значимыми эффектами b-адреноблокаторов являются:
• отрицательный хронотропный эффект (уменьшение ЧСС);
• отрицательное инотропное действие (снижение сократимости, которое сопровождается уменьшением работы сердца и потребности миокарда в кислороде);
• отрицательный дромотропный эффект (замедление проводимости преимущественно по АВ-соединению);
• снижение активности САС и РААС;
• антиаритмический эффект и повышение порога фибрилляции;
• антигипертензивный и гипотензивный эффекты;
• антиангинальный и антиишемический эффекты
К числу положительных эффектов b-адреноблокаторов у больных ХСН относятся:
1. Отрицательное хронотропное действие — замедление сердечного ритма, что особенно полезно при исходной тахикардии.
2. Прямая защита миокарда от токсических влияний катехоламинов, в том числе:
• антиаритмическое действие;
• уменьшение гибели кардиомиоцитов (за счет некроза и апоптоза);
• повышение порога фибрилляции желудочков.
3. Замедление или блокирование процесса ремоделирования сердца (обратное развитие гипертрофии и уменьшение размеров полостей сердца).
4. Улучшение диастолической функции сердца.
5. Антиишемическое действие (снижение потребности миокарда в кислороде и уменьшение гипоксии и гибернации жизнеспособных кардиомиоцитов).
6. Восстановление чувствительности b-адренорецепторов к внешним регуляторным стимулам.
7. Уменьшение активности РААС и снижение выраженности отечного синдрома.
8. Увеличение сердечного выброса (при длительной терапии) (В.Ю. Мареев, 1999).

►Препарат выбора БАБ ▼
✔ При ХСН бисопролол,метопролола сукцинат замедленного высвобождения, карведилол и небиволол достоверно уменьшали риск внезапной смерти, смерти
от прогрессирования ХСН, снижали частоту госпитализаций, атенолол и метопролола тартрат короткого действия, не показали способности улучшать прогноз больных ХСН. Применение атенолола и метопролола тартрата для лечения больных ХСН нецелесообразно (IIIA).
✔ В лечении пожилых больных ХСН (старше 70  лет) наиболее доказан эффект Небивалола, обладающего, ко  всему прочему, высоким профилем безопасности. Бисопролол и Метопролол сукцинат замедленного высвобождения также
снижают риск госпитализаций и улучшают прогноз больных ХСН старше 65 лет.
✔ Карведилол при длительном применении позволяют добиваться большего роста ФВ, чем номинальные положительные инотропные агенты (в частности, сердечные гликозиды).
✔ Наличие ХОБЛ, осложняющего течение ХСН, не является абсолютным противопоказанием к назначению БАБ. Во всех случаях необходимо сделать попытку их назначения, начиная с малых доз и придерживаясь медленного титрования. Лишь при обострении симптомов бронхообструкции на фоне лечения БАБ от их применения придется отказаться. Средством выбора в такой ситуации является высокоселективный (термин «кардиоселективный» - не правильно) β1‑блокатор Бисопролол или Небиволол (IIaВ).
✔ При ХСН + СД рекомендуется Карведилол, который улучшающий чуствительности периферических тканей к инсулину и Небиволол, который позитивно влияющий на инсулинорезистентности.
✔ α-β-адреноблокатор Карведилол, помимо снижения ЧСС, оказывает положительное влияние на показатели релаксации ЛЖ у пациентов с СНсФВ (IIbC).
✔ Дополнительный анализ исследования
SENIORS продемонстрировал способность Небиволола снижать риск госпитализаций и смерти больных с СНпФВ (IIaC).

►Титрование дозы βАБ ▼
✔ Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с  ⅛ терапевтической дозы. Дозы увеличиваются медленно (не чаще 1 раза в 2 недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – 1 раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая (смотрите таблице). У каждого больного своя оптимальная дозировка БАБ, которая определяется снижением ЧСС до уровня <70 уд/мин. Только снижение ЧСС (а не доза БАБ и не исходная ЧСС) определяет эффективность лечения. Уменьшение ЧСС минимум на 15% от исходной величины характеризует правильное лечение БАБ больных ХСН. На каждые 5 ударов снижения ЧСС достигается 18% снижения риска смерти больных ХСН.
✔ В первые две недели лечения βАБ сердечный выброс может снижаться (как за счет уменьшения собственно сократимости, так и в результате снижения ЧСС), а клинические проявления ХСН даже несколько нарастать. Но затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти.
✔ В первые две недели с целью предупреждение обострение симптомов рекомендуется:
1) некоторое увеличение дозы диуретиков;
2) увеличение (если возможно) дозы иАПФ;
3) применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция – левосимендана);
4) более медленное титрование дозы β-АБ.

►Противопоказании к βАБ ▼
1) бронхиальная астма и тяжелая степень ХОБЛ;
2) симптомная брадикардия (<50 уд / мин);
3) симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.);
4) АВ блокада II и более степени;
5) тяжелый облитерирующий эндартериит и атеросклероз нижних конечностей

►Блокаторы If-каналов – Ивабрадин ▼
✔ Ивабрадин - селективный блокатор f-каналов (If -токов) в клетках синусового узла, урежающий ЧСС без других гемодинамических эффектов.
✔ Ивабрадин применяется у больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % c синусовым ритмом и ЧСС >70 уд / мин при непереносимости БАБ для снижения риска смерти и госпитализаций (IIaC).
✔ Дозирование Ивабрадина 5 мг х 2 раз/день, титрование доз до 7,5 мг х 2 раз/день

►АМКР – Антагонисты минералокортикоидных рецепторов ▼
✔ АМКР используется при ХСН в качестве калийсбергающим диуретиком и важными свойствами АМКР является способность уменьшать выраженность фиброза миокарда, что  сопровождается блокадой ремоделирования сердца (уменьшение объемов сердца и  уровней МНУП) и ростом ФВ ЛЖ. Подобные эффекты позволяют проявляться антиаритмическим свойствам АМКР.
✔ АМКР в дозах 25–50 мг/сут применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния вместе с иАПФ (АРА) и БАБ (IA).
✔ АМКР могут быть назначены пациентам с СНсФВ и с СНпФВ для снижения числа госпитализаций по поводу ХСН (IIaB).
✔ При декомпенсированной ХСН, гипергидратации и  необходимости лечения активными диуретиками, которые могут провоцировать избыточную потерю калия Спипиринолактон назначается в высоких дозах (100-300 мг/сут). После достижения состояния компенсации применение высоких доз спиронолактона прекращается и может рассматриваться вопрос о длительном назначении невысоких доз (25-50 мг/сут) препарата в качестве дополнительного нейрогормонального модулятора.
✔ Критерии эффективности:
1) увеличение диуреза в  пределах 20–25% (это хотя и немного, но особенно важно при упорных рефрактерных отеках);
2) уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта;
3) стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на  достижение положительного диуреза.
✔ Концентрация Спиронолактона в плазме крови выходит на плато к 3-му дню лечения и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его концентрация и действие пропадают (снижаются) через 3 суток.
✔ Побочные явлении Спиринолактона: гинекомастия или аменорея (до 10 %), гиперкалиемии (до 20 %) и ухудшением функции почек. У высокоселективная АМКР – Эплеренона нет в/у побочные явлении, как у Спиринолактона.
✔ При ХСН, начиная со II ФК, и у больных перенесших ОИМ и имеющих дисфунцию ЛЖ (ФВ < 40%) показано применение высокоселективного АМКР Эплеренона в дозах 25–50 мг/сут для снижения риска
заболеваемости и смертности, риска повторных госпитализаций.
►Препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН и применяемые в определённых клинических ситуациях ▼
✔ Диуретики - Применяются у всех больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40 % с признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций (IC)
✔ Дигоксин - Назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40 % при ФП, с целью урежения и упорядочивания ритма, снижения риска госпитализаций (IIaC)
Назначение может быть рассмотрено у больных ХСН, с ФВ ЛЖ <40%, синусовым ритмом при недостаточной эффективности основных средств лечения, декомпенсации для умень-
шения риска повторных госпитализаций (IIbB)
✔ Ивабрадин - Назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40%, синусовым
ритмом, ЧСС >70 уд/мин + к основной терапии (в том числе БАБ) для снижения риска суммы смертей  + госпитализаций из-за обострения ХСН (IIaB)
✔ ω-3 ПНЖК - Назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <35% для снижения риска смерти, в т. ч. внезапной и повторных госитализаций + к основным средствам лечения ХСН (IIaB)
✔ ОАКГ - Должны быть назначены больным ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40 % для снижения риса смерти и госпитализаций при ФП (IA)
Назначение может быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти и госпитализаций при наличии внутрисердечного тромбоза (IIaC)
✔ Гепарин / НМГ с переводом на АВК или дабигатран - Назначение гепарина /НМГ сроком минимум 7 дней должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40 % при наличии венозного тромбоза для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций с переводом на АВК (с контролем МНО) или дабигатран 150 мг Ч 2 р./д. на срок до 3 месяцев (IB)
✔ Ингибиторы Хa фактора - В качестве альтернативы комбинации в/в НМГ и АВК или дабигатрана рекомендуется лечение апиксабаном 10 мг Ч 2 р/д в течение 7 дней с переводом на 5 мг Ч 2 р/д до 3 месяцев или риваросабаном 15 мг Ч 2 р/д в течение 3 недель с переводом на 20 мг Ч 1 р/д до 3 месяцев у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40 % при наличии венозного тромбоза для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций (IB)

►Диуретики ▼

Характеристика группы диуретиков

Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид)  – самые эффективные мочегонные, блокирующие реабсорбцию натрия на  всем протяжении восходящей части петли Генле и сохраняющие активность даже при ХПН и фильтрации > 5 мл/мин.

Торасемид – самый эффективный и  безопасный петлевой диуретик, одновременно блокирует РААС, антиальдостероновый эффект сопровождающиеся достоверным уменьшением фиброза миокарда и параллельным улучшением диастолических свойств миокарда (кардиопротективный эффект), и влияет на ремоделирование ЛЖ.

Этакриновая кислота – единственный диуретик, не  содержащий в молекуле остатков сульфомоильной кислоты. Поэтому при привыкании и снижении эффективности фуросемида (или торасемида) может быть обоснован временный перевод «диуретикзависимых» больных на прием этакриновой кислоты.

Гидрохлортиазид (гипотиазид)  – применяется у  больных ХСН II ФК,  при превышении дозу диуретический эффект увеличивается минимально, а  риск типичных побочных явлений существенно возрастает.

Метолазон (в Узбекистане не регистрирован) – самый сильный тиазидный диуретик (дозы от 2,5 до 10 мг) как основное дополнение к петлевым диуретикам при рефрактерном отечном синдроме.

Ингибиторы карбоангидразы (иКАГ) - блокируют фермент карбоангидразу в  области проксимальных почечных канальцев, что  сопровождается незначительным диурезом (прирост до  10–15 %). Как  самостоятельные диуретики, иКАГ в  лечении ХСН почти не  применяются, однако усиливают «загрузку» натрием нижележащих отделов канальцев, что повышает эффективность более сильных диуретиков. При  истощении фермента карбоангидразы через 3–4 дня непрерывного применения активность ацетазоламида падает, что требует перерыва в лечении. Поэтому тактика назначение: 250 мг х 3 раз/день в течение 3-4 дней, потом 2 неделя перерыв или 3 раз  в сутки в течение 3 дней с перерывом 3 дня. Кроме того, применение ацетазоламида в дозе 250 мг за 1 час до отхода ко сну позволяет уменьшить степень ночного апноэ, способного осложнять течение болезни у 40 % больных ХСН.

 

►Механизм действия диуретиков ▼


На  проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных – ингибиторы карбоангидразы (Ацетозоламид - Диакарб). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев  – тиазидные и  тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон). На  все восходящее колено петли Генле  – самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота - урегит, буметанид, торасемид). На дистальные канальцы – конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных.
►Дегидратационная терапия при ХСН ▼
Общие вопросы
Диуретики применяются у всех больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ <40 % и признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций (IC). Диуретики могут быть назначены в случае задержки жидкости в организме у пациентов с СНсФВ/СНпФВ, но их следует использовать с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерное снижение преднагрузки на ЛЖ и падение сердечного выброса (IIbC). Дегитратационная терапия в активной фазе (при наличии застойных явлений) проводится с превышением выделенной мочи над выпитой жидкостью не более 1–1,5 литра в сутки во избежание электролитных, гормональных, аритмических и тромботических осложнений. Комбинируются петлевые диуретики торасемид или фуросемид с диуретической дозой АМКР (100-300 мг/сут). Торасемид имеет преимущества над фуросемидом по силе действия, степени всасываемости (удобство приёма внутрь), длительности действия (лучше переносимость, при меньшей частоте мочеиспусканий), положительному влиянию на нейрогормоны (меньше электролитных нарушений, уменьшение прогрессирования фиброза миокарда и улучшение диастолического наполнения сердца) и достоверно снижает риск повторных госпитализаций в связи с обострением ХСН (IIaB). После достижения эуволемии диуретики назначаются ежедневно в минимальных дозах, позволяющих поддерживать сбалансированный диурез (торасемид или фуросемид). Для поддержания оптимального кислотно-основного состояния, сохранение чувствительности к петлевым диуретикам и нормализации почечного кровотока, раз в 2 недели рекомендуются 4–5 дневные курсы ИКАГ ацетозоламида (0,75 /сут) (IC). При тяжёлых, полостных и рефрактерных отёках возможна дополнительная механическая эвакуация жидкости из полостей (пара- плевро- или перикардиоцентез) или изолированная ультрафильтрация (IIbC).
"Дегидратационная" тактика при ХСН
Симптомы ХСН – отеки и одышка, представляет собой накопление жидкости во  внеклеточном пространстве. Поэтому для  выделения этой жидкости из  организма необходимо существление
3х этапов:
1) Избыточная жидкость сначала должна быть переведена из  внеклеточного пространства в  сосудистое русло. Для  этого используются активные диуретики, которые за счет снижения ОЦК и гидростатического давления облегчают переход жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло. Также, эффективно гемодинамически активных препаратов (положительные инотропные средства) и  особенно нейрогормональных модуляторов (иАПФ, АРА). Важным подспорьем на этом этапе является повышение онкотического (введение препаратов плазмы или альбумина) и осмотического давления (применение АМКР в высоких, «диуретических» дозах, усиливающих ионообмен и уменьшающих выраженность гипонатриемии разведения).
2) Необходима доставка этой избыточной жидкости к почкам и обеспечение ее фильтрации. Для этого эффективно применение препаратов, усиливающих почечную фильтрацию: при ФП невысокие дозы Дигоксина; при гипотонии и синусовом ритме Допамин; при САД > 100 мм рт. ст. эффективно применение Эуфиллина.
3) При попадании первичной мочи в почечные канальцы должна быть блокирована реабсорбция натрия и воды, что  обеспечит избыточное выведение жидкости из организма. Как раз в осуществлении этого этапа незаменимыми являются собственно диуретики.
Алгоритм назначения диуретиков (в  зависимости от ФК ХСН):
I ФК – не лечить мочегонными (0 препаратов)
II ФК (без клинических признаков застоя) – малые дозы Торасемида (2,5–5 мг)
II ФК (с признаками застоя) – петлевые (тиазидные) диуретики + спиронолактон 100–150 мг
III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые диуретики (лучше Торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + АМКР (25–50 мг / сут) + ИКАГ (Ацетазоламид по 250 мг Ч 3 раза / сут в течение 3–4 дней один раз в 2 недели)
III ФК (декомпенсация)  – петлевые диуретики (лучше Торасемид) + тиазидные + Спиронолактон в дозах 100–300 мг / сут + ИКАГ
IV ФК – петлевые диуретики (Торасемид однократно или Фуросемид дважды в сутки или в/в капельно в высоких дозах) + тиазидные + АМКР + ИКАГ (Ацетазоламид по 250 мг Ч 3 раза/сут в течение 3–4 дней один раз в 2 недели) + при необходимости механическое удаление жидкости.
Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы:
1) Активная фаза - в период гипергидратации и застоя, превышение диуреза над количеством принятой жидкости должно составлять 1-2 литра в сутки при снижении веса ежедневно - по 1 кг.
2) Поддерживающая фаза - для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации, диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении диуретиков.
Титрование доз: лечение диуретиками при ХСН необходимо начинать с малых доз (особенно у  больных, не  получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis (сколько надо).
Рефрактерный отечный синдром.
Есть 2 вида:
1) Ранняя рефрактерность развивается в  первые часы или  дни после начала активного назначения диуретиков, зависит от гиперактивации нейрогормонов после нерекомендуемый обильный диурез. Рекомендуется Торасемида + иАПФ и/или Спиронолактона.
2) Поздняя рефрактерность развивается спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и связана с  гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев. В этом случае требуется периодическая (один раз в 3–4 недели) смена активных диуретиков и их комбинация с иАПФ.
Преодолевать устойчивости и дегидратации:
1) Торасемид на фоне иАПФ и АМКР;
2) Введение 2 раз большей, чем предыдущая неэффективная доза диуретика и только в/в;
3) Вводить Фуросемид 2 раз в сутки и даже постоянно в/в капельно;
4) Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию: при САД > 100 мм рт. ст. – Эуфиллин (10 мл 2,4 % в/в капельно и сразу после капельницы  – в/в Фуросемид) или сердечные гликозиды, при  более низком АД  – Допамин (2–5 мкг/мин) – 4 раза снизить дозу фуросемида при  сохранении диуреза и сохранении функции почек;
5) Применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно ри гипопротеинемии, но эффективно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы);
6) При выраженной гипотонии – комбинация с положительными инотропными средствами (левосимендан, добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на  период критической гипотонии);
7) При САД > 125 мм рт. ст. эффективной может быть комбинация с  вазодилататорами (нитроглицерин, нитропруссид натрия, серелаксина – наиболее перспективный, но у нас нет); 
8) Механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез) используются лишь по витальным показаниям.
Наиболее эффективной у больных ХСН может оказаться комбинация из трех диуретиков с различными механизмами и локализацией действия: фуросемид + гидрохлортиазид + спиронолактон. При этом реабсорбция Nа+ угнетается на уровне восходящего сегмента петли Генле, дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек. Такая комбинация приводит к повышению эффективности диуретиков, позволяет снизить суточные дозы каждого из них и, кроме того, уменьшить риск возникновения электролитных нарушений (например, гипокалиемии).
Попытки коррекции гипокалиемии с помощью перорального приема или внутривенного введения панангина, как правило, бывают безуспешными в связи с малым содержанием калия в этом препарате (33 мг в одном драже панангина и 103 мг — в одной ампуле).

►Сердечные гликозиды ▼
Дигоксин назначается пациентам с ХСН с ФВ ЛЖ <40 % и синусовым ритмом при недостаточной эффективности основных средств лечения декомпенсации для уменьшения риска повторных госпитализаций (IIaB). Назначение дигоксина производится при контроле уровня препарата в крови (при
концентрации более 1,1–1,2 нг/мл необходимо уменьшение дозировки) как при синусовом ритме, так при ФП (оптимальные значения концентрации дигоксина в крови <0,9 нг/мл) при отсутствии противопоказаний (IC). При невозможности определения концентрации дигоксина, прием препарата может быть продолжен в малых дозах (0,25–0,125мкг) в случае, если нет данных о гликозидной интоксикации (при МТ <60 кг (особенно у женщин), в возрасте >75 лет и при СКФ <60 (мл/мин/1,73 м2) не более 0,125 мг) (IC). У больных, ранее не принимавших дигоксин, его назначение должно быть рассмотрено при тахисистолической форме ФП (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C) и при синусовом ритме в случае наличия нескольких эпизодов ОДСН в течение года, низкой ФВ ЛЖ ≤25%, дилатации ЛЖ и высокого ФК (III–IV) вне эпизода ДСН (IIaB).
Сердечные гликозиды обладают следующими основными эффектами:
1. Положительное инотропное действие — увеличение сократимости миокарда за счет угнетения К+-Nа+-насоса и Nа+-Са2+-обменного механизма и возрастания внутриклеточной концентрации ионов Са2+.
2. Отрицательное хронотропное действие — снижение ЧСС за счет угнетения автоматизма СА-узла (имеющий разную физиологическую основу при ФП и синусовом ритме).
3. Отрицательное дромотропное действие — замедление АВ-проводимости за счет увеличения продолжительности эффективного рефрактерного периода АВ-узла.
4. Нейромодуляторное действие — снижение повышенной активности САС и РААС и повышение тонуса блуждающего нерва.
Дозирование при ХСН
Дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах (до 0,25 мг/сут) При масса тела > 85 кг до 0,375 мг/сут, масса тела < 65 кг – до 0,125 мг/сут. У  пожилых больных до 0,0625–0,125 мг (ј–Ѕ таблетки). При СКФ < 60 мл / мин доза должна быть уменьшена. В таких дозировках он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.
Гликозидная интоксикация
Возникновению гликозидной интоксикации сопособствуют следующие факторы:
• передозировка сердечных гликозидов, в том числе в результате неправильного выбора индивидуальных суточных доз препарата, недоучет противопоказаний к приему гликозидов и наличия у больных некоторых сопутствующих и фоновых заболеваний;
• электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия, гипомагниемия);
• почечная или печеночная недостаточность;
• поздние стадии ХСН (ФК III–IV по NYHA);
• острый ИМ, нестабильная стенокардия или наличие у больного гибернирующего миокарда (см. главы 5 и 6);
• преклонный возраст больных;
• гипотиреоз;
• выраженная дыхательная недостаточность;
• нарушения кислотно-щелочного состояния;
• гипопротеинемия;
• электроимпульсная терапия;
• нежелательная комбинация с некоторыми лекарственными препаратами (верапамил, амиодарон, хинидин, нифедипин, спиронолактоны, НПВС и др.);
• ХСН с высоким сердечным выбросом (например, декомпенсированное легочное сердце, анемии).
Корытообразное смещение сегмента RS–Т, сглаженный, двухфазный (–+) или отрицательный зубец Т, а также укорочение интервала Q–Т, возникающие на фоне приема сердечных гликозидов, строго говоря, не являются признаками гликозидной интоксикации, а отражают лишь насыщение препаратом. Диагноз гликозидной интоксикации ставится только на основании клинических ее признаков, включая перечисленные выше нарушения ритма и проводимости, а описанные изменения ЭКГ должны лишь настораживать врача в отношении повышенного риска возникновения интоксикации сердечными гликозидами.

►Эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омакор) ▼
Назначение Омега-3 ПНЖК должно быть рассмотрено у пациентов с ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, в т. ч. внезапной и повторных госпитализаций, в дополнение к основным средствам лечения ХСН (IIaB).
Назначается в дозе 1000 мг/сутки у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <35 %, особенно эффективно при сопустующих ОИМ, ФП.

►Антикоагулянты. Низкомолекулярные гепарины ▼
Назначение гепарина или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) сроком минимум 7 дней должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ <40% при наличии венозного тромбоза, ТЭЛА или декомпенсации, требующей соблюдения постельного режима (?3 дней), для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций (IC) с последующим переводом на АВК (с контролем МНО) или ОАКГ (IB).  При наличии венозного тромбоза и ТЭЛА у больных с ХСН возможна альтернативная терапия ингибиторами Ха фактора вместо гепарина с переводом на АВК: апиксабан 10 мг х 2 раза в день в течении 7 дней с последующим переводом на 5 мг х 2 раза в день (IB) или ривароксабан 15 мг х 2 раза в день в течение 21 дня с переводом на 20 мг х 1 раз в день (IB). Длительность антикоагулянтой терапии при первом эпизоде венозного тромбоза или ТЭЛА составляет до 3-х месяцев (IA), а при повторных эпизодах должна быть более продолжительна (IB), в этих случаях следует предпочесть НОАК (IIaB), а при невозможности антикоагуляной терапии можно назначить аспирин (IIbB).
При наличии венозного тромбоза, высоком риске его развития и  декомпенсации, требующей постельного режима в течение > 3 суток, больные ХСН с ФВ ЛЖ <35 % должны получать лечение низкомолекулярными гепаринами (Эноксипарин 40 мг/сутки п/к) в течение 2 недель.

►ОАКГ – Оральные антикоагулянты ▼
ОАКГ должны быть назначены больным ХСН II–IV ФК для снижения риска смерти и госпитализаций при ФП (IA) или внутрисердечном тромбозе (IIaA). ОАКГ не должны применяться у всех больных ХСН I–IV ФК при синусовом ритме без признаков внутрисердечного тромба, так как не снижают риск тромбоэмболий при увеличении риска кровотечений (IIIB). Для больных с ХСН и неклапанной ФП, которым показана (количество баллов по CHA2DS2VASc >2) антикоагулянтная терапия следует предпочесть назначение новых оральных антикоагулянтов (НОАК) вместо антагонистов витамина К (АВК), учитывая большее снижение риска смерти и тромбоэмболических осложнений при одновременном снижении риска кровотечений, прежде всего внутричерепных (IIaB). Применение НОАК противопоказано при наличии механических клапанов и митральном стенозе с наложениями на клапанах (IIIB). Вне зависимости от риска тромбоэмболий НОАК не должны применяться у пациентов с ФП и СКФ <30 мл / мин/1,73 м2 (IIIA).
ОАКГ:
1)антагонисты витамина K (варфарин);
2)прямой ингибитор тромбина (дабигатран);
3)селективные блокаторы Ха (ривароксабан и апиксабан)
Варфарин назначается
1)при  наличии тромбов в  полостях сердца, особенно при  наличии ПИКС и аневризмы ЛЖ;
2)при ХСН с фибриллацией предсердий, когда CHA2DS2VASc > 1 балла и HAS-BLED < 3 балла;
3)может использовать ХСН с синусовом ритмом, < 60 лет при при непереносимости АСК (IIbC)
4)Применение должно быть рассмотрено у больных ХСН I–IV ФК с ФВ ЛЖ <40 % при синусовом ритме и наличии внутрисердечного тромба для предотвращения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска повторных госпитализаций (IIaC)
Контроль МНО при применение Варфарина: при подборе дозы препарата измерение МНО один раз в 3–5 дней, после получения двух стабильных показателей измерять МНО ежемесячно (минимум 1 раз в три месяца). При приеме Варфарина МНО должен быть 2,0–3,0, при искуственных клапанов 2,5–3,5.
Новые ОАКГ, которые у нас нет, Дабигатран (Прадаксы) 110 мг х 2 раз/д или 150 мг х 2 раз/д, Ривароксабан (Ксарелто) 10 мг х 1 раз/д, Апиксабан (Эливикс) 5 мг х 2 раз/д. Они превосходят варфарина по эффективности, не требуют контроль МНО, можно отменить их за 1 сутки до хирургического вмещателства (период полувыдение 12-24 час), а не 3-5 сутки как варфарина.
Но имеют несколько недостатки при сравнении варфарина:
1) требует высокой дисциплины: даже одна пропущенная доза приводит к  гиперкоагуляции и  риску тромбоэмболий;
2) В случае кровотечение антидотов нет, а у варфарина есть (Витамин К), хотя не очень эффективный и медленно действующий;
3) При ФП у больных ХСН с искусственными клапанами нельзя назначать новых ОАКГ;
4) При СКФ < 30 мл/мин новых ОАКГ не показано;
5) Новые ОАКГ очень дорогие, чем варфарина.
►Коэнзим Q10 (Убихинон) ▼
Применение коэнзима Q-10 вдобавок к основным средствам лечения ХСН может приводить к росту ФВ ЛЖ и устранению симптомов и даже, как показано в относительно небольшом по объёму рандомизированном клиническом исследовании, уменьшать смертность. Поэтому применение коэнзима Q-10 может быть рассмотрено как дополнение к основной терапии ХСН (IIbB).
Убихинон (коэнзим Q10) может способствовать улучшению переноса электронов в митохондриальной дыхательной цепи, увеличивать синтез АТФ в миокарде и одновременно обладает антиоксидантными свойствами, позволяющими нормализовать функцию эндотелия.
Низкая концентрация коэнзима Q10 в крови больных ХСН является предиктором плохого прогноза, причем по своей предсказующей значимости может дополнять такой общепринятый маркер, как  МНУП. Исследования по  применению убихинона в  лечении больных ХСН показали и клиническую эффективность, и  способность увеличивать ФВ ЛЖ, и  нормализовать функцию эндотелия.
Можно использовать у больных ХСН для повышение ФВ, улучшать прогноз и снижение риска смерти.

►Антиаритмические средства ▼
Антиаритмики (амиодарон, соталол) не влияют на прогноз больных с ХСН и могут применяться лишь для устранения симптомных желудочковых нарушений ритма сердца (IIbB).
При ХСН антиаритмический препараты I класса и IV класса не показано.
При ХСН + желудочковые аритмии рекомендуется βАБ, при не эффективности III класс препараты (Амиодарон, Сотолол). При ХСН + желудочковые аритмии + ОИМ рекомендуется Амиодорон. βАБ и Амиодорон – рациональная комбинация при ХСН с желудочковым аритмиям.
При ХСН + фибрилляция предсердий рекомендуется для контроль ритма Амиодорон, для контроль ЧСС Дигоксин и βАБ.
Дигоксин замедляет АВ проводимости, уменьшает ЧСС покоя, «упорядичивает» ритм, устраняя дефицит пульса и  число гемодинамически неэффективных сокращений, а βАБ за счет снижения симпатической стимуляции синусового узла потенцируют брадикардитические эффекты дигоксина и предотвращают появление тахикардии во время физических нагрузок. При ХСН с ФП ЧСС должно быть хотя бы < 85 уд/мин.
Амиодорон – назначается по схемам, болюс – 600 мг/сут, поддерживающая доза при ХСН 100-200 мг/сут. Побочные явлении амиодорона – дисфункция щ/з, удлинение интервал QT.
Сотолол – титрования дозы начиная с 20 мг х 2 раз/д, через 2 недели 40 мг х 2 раз/д, еще через две недели 80 мг х 2 раз/д, еще через две недели до максимальной – 160 мг х 2 раз/д. Соталол имеет существенно меньше внесердечных побочных реакций в сравнении с амиодароном, но чаще вызывает проаритмии, особенно у больных с тяжелым поражением миокарда, поэтому у больных ХСН III–IV ФК нежелательно превышать суточную дозу 160 мг.

►БМКК – Блокаторы медленных кальциевых каналов ▼
Дигидропиридиновые БМКК (амлодипин и фелодипин) не влияют на прогноз больных с ХСН. Эти препараты могут быть назначены на фоне основной терапии ХСН для дополнительного контроля АД, давления в лёгочной артерии и клапанной регургитации (IIbB). Пациентам с СНпФВ и СНнФВ антагонисты кальция верапамил и дилтиазем противопоказаны (IIIC). Назначение верапамила и дилтиазема пациентам с СНсФВ для снижения ЧСС может быть рекомендовано только в случае непереносимости БАБ и при отсутствии выраженной ХСН, проявляющейся, например, задержкой жидкости, и ФВ ЛЖ >50% (IIbC).
Пациентам с СНнФВ и СНпФВ антагонисты кальция верапамил и дилтиазем противопоказаны (IIIC).
У больных ХСН рекомендуется Амлодипин и Фелодипин при:
1)наличие упорной стенокардии;
2)наличие сопутствующей стойкой гипертонии;
3)высокая легочная гипертония, в том числе при сопутствующей ХОБЛ;
4)выраженная клапанная регургитация, на фоне основного терапии ХСН.

►Препараты железа  ▼
Внутривенное применение трёхвалентных препаратов железа должно быть рассмотрено у больных с ХСН и уровнем гемоглобина <120 г/л для уменьшения симптомов и улучшения толерантности к физическим нагрузкам (IIaA).
При ХСН с анемией (Hb < 120 г/л) рекомендуется препараты железы перорально и парентерально. Венофер, Космофер (сахарат железа) в/в капельно через день или 2 раз в недели; Ферринжект (у нас нет) – феррокарбо мальтозный комплекс железа, это стабильный мононуклеарный комплекс железа, не  вызывающий гиперчувствительности, что позволяет быстро (в течение 15 минут) ввести высокую дозу железа (1000 мг), которое медленно высвобождается, что позволяет проводить инъекции 1 раз в неделю. При этом железо оптимально распределяется в  организме, включая печень, селезенку и костный мозг.
Эритропоэтин при ХСН не рекомендуется.

►Статины  ▼
Применение статинов не доказало влияния на прогноз больных с ХСН, но приводило к уменьшению числа госпитализаций при ишемической этологии. Первичное назначение статинов может быть рассмотрено у больных с ХСН ишемической этиологии (IIbA). Первичное назначение статинов больным с ХСН неишемической этиологии не рекомендуется (IIIB). Назначенная ранее терапия статинами больным с ишемической этиологией ХСН должна быть продолжена (IIaB).
При ХСН ишемической этиологии рекомендуется Розувастатин 10 мг/сут, Аторвастатин 10 мг/сут.
Безопастность. В первые 3 месяца лечения больных ХСН статинами требуется регулярный контроль уровней АЛТ, АСТ и КФК. При повышении уровня АСТ и АЛТ более чем в 3 раза от исходных или КФК в 10 раз выше нормы, а также при появлении мышечных болей лечение статинами необходимо прервать.

►Антиагреганты ▼
Назначение аспирина не влияет на прогноз больных с ХСН и в некоторых случаях ослабляет действие основных средств лечения. Поэтому назначение аспирина может быть рассмотрено лишь у пациентов, перенёсших ОКС не более 8 недель назад и подвергнутых процедурам чрескожного внутрисосудистого воздействия (IIbB).
Аспирин блокируется простациклин и ослабляет эффекта иАПФ, поэтому не рекомендуется назначение Аспирин и другие НПВП с иАПФ, АМКР и βАБ (Карведилол).
При ХСН требуется назначать антиагреганты (например, в течение 8 недели после ОИМ), тогда рационально следующие комбинации: иАПФ + Клопидогрель, Аспирин + АРА.
Не рекомендуется двойная антиагрегантная терапия при ХСН.
Особенно опасно применение НПВП в  период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости (вплоть до развития отека легких).

►Цитопротекторы ▼
Назначение триметазидина МВ должно быть рассмотрено у больных ХСН ишемической этиологии в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации для устранения симптомов, нормализации гемодинамики (и роста ФВ ЛЖ) и возможного снижения риска смерти и повторных госпитализаций (IIaA). Доказательств положительного влияния на симптомы и прогноз других цитопротекторов в настоящее время нет.
Триметазидин МВ (35 мг х 2 раз/д) назначается у  больных ХСН ишемической этиологии в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации для  устранения симптомов, нормализации гемодинамики (и роста ФВ ЛЖ) и возможного снижения риска смерти и повторных госпитализаций.

►ПВД – Периферические вазодилататоры ▼
Убедительных данных о влиянии вазодилататоров (в том числе нитратов и их комбинации с гидралазином) нет, и их применение может быть рассмотрено лишь для устранения стенокардии при неэффективности других методов (IIbB).
Венозные ПВД – Нитраты (испоьзуется при ХСН с доказанной ИБС и стенокардия, которая не проходящая без нитратов), артериальные ПВД – гидралазин (при ХСН не используется, вместо Амлодипин).

►Негликозидные инотропные средства ▼
При критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше всего использовать сенситизатор кальция Левосимендан (болюс 12 мкг/кг в течение 10 минут, затем внутривенно капельно 0,1–0,21 мкг/кг/мин в течение 24 часы). Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не  имеет негативных взаимодействий с β-АБ (в отличие от добутамина).

►Средства, не рекомендованные к применению при ХСН cо сниженной ФВ ЛЖ ▼
1) НПВП;
2) ГКС;
3) Трициклические антидепрессанты;
4) Антиаритмики I класса;
5) Некоторые БМКК (верапамил, дилтиазем, короткодействующие дигидропиридины).

►Препараты при ХСН-ССФ ЛЖ (ФВ > 50%) или диастолической ХСН ▼
1)иАПФ (Периндоприл < 75 лет, Рамиприл, Лизиноприл, Эналаприл);
2)АРА (Кандесартан);
3)βАБ (Карведилол, Небиволол);
4)Блокаторы If –каналов (Ивабрадин) при синусовом ритме с ЧСС > 70 уд/мин;
5)АМКР (Спиринолактон, Эплеренон);
6)Сердечные гликозиды (Дигоксин) при ФП;
7)Диуретики (Торасемид);
8)БМКК (Верапамил) при непереносимости βАБ, Амлодипин при стойкой АГ.
Основными принципами длительного лечения больных диастолической ХСН являются:
1.Восстановление синусового ритма и полноценной систолы предсердий у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями.
2.Уменьшение тахикардии (верапамил и b-адреноблокаторы).
3.Уменьшение признаков застоя крови в малом круге кровообращения (осторожное применение диуретиков).
4.Длительное применение ЛС, обладающих свойствами обратного развития гипертрофии миокарда желудочков, положительно влияющих на процесс активного диастолического расслабления сердечной мышцы и замедляющих формирование кардиофиброза:
• ингибиторы АПФ;
• b-адреноблокаторы;
• блокаторы медленных кальциевых каналов (анатагонисты кальция);
• антагонисты рецепторов ангиотензина II;
• спиронолактон (альдактон, верошпирон).
5.Применение у больных ИБС с диастолической дисфункцией ЛЖ лекарственных средств, обладающих антиишемическим действием (нитраты и др.).
6.Сердечные гликозиды противопоказаны у пациентов с диастолической ХСН.

►Лечение острой декомпенсации ХСН ▼
1.Оксигенотерапия - должна проводиться всем пациентам с ОДСН до достижения сатурации кислорода ? 95, у пациентов с ХОБЛ ? 90%;
2.Диуретики - показаны при наличии отечного синдрома, в/в;
3.Сердечные гликозиды - с  синусовым ритмом для  контроля ЧСС, при ФП и ФВ < 40% в сочетании с вАБ;
4.Вазодилататоры – для снижение давление в малом круге кровообращения, могут применяться у всех пациентов с АД ? 90 мм. рт. ст;
5.Положительные инотропные препараты: 1) Добутамин – 2-3 мкг/кг/мин, болюс не надо, может вызвать тахикардии; 2) Допамин – 1-3 мкг/кг/мин, больше дозы используется для поддержание АД, может вызвать тахикардии, при ЧСС > 10 уд/мин не рекомендуется; 3) Левосимендан – болюс 3-12 мкг/кг в течение 10 мин, затем 0,05-0,2 мкг/кг/мин в течение 24 часа, эффект препарата сохраняется в течение месяца, при АД < 100 мм рт ст – болюс не надо во избежание гипотензия;
6.Ивабрадин – 5 мг х 2 раз/д, затем 7,5 мг х 2 раз/д

►Другие методы лечение ХСН ▼
1.Имплантации обычных (правожелудочковых) ЭКС;
2.Бивентрикулярная электрокардиостимуляция (БВЭКС) = сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) - показана больным ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <35 %, несмотря на оптимальной медикаментозной терапии, при наличии синусового ритма и БЛНПГ при величине комплекса QRS > 150 мс, с целью улучшения клинического течения заболевания и уменьшения смертности;
3.Имплантируемый кардиовертеров–дефибриллятор (ИКД) – рекомендуется для улучшения прогноза всем больным, имевшим эпизод остановки сердца или желудочковой тахикардии (вторичная профилактика ВСС) при ФВ ЛЖ < 40%, также больным ХСН II-III ФК при ишемической систолической дисфункции ЛЖ, после перенесенного не менее 40 дней назад ИМ, ФВ ЛЖ < 35 % с целью первичной профилактики ВСС;
4.Аорто-коронарное или маммарно-коронарное шунтирование (АКШ, МКШ);
5.Протезирование МК.

►Литературы ▼
1. Клинические рекомендации ОССН – РКО – РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). 2018 год.
2. Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский «Внутренние болезни: сердечно-сосудистая система»
3. Протокол «Стандарты диагностики и лечения МЗ РК» (diseases.medelement.com)